Knochenmarködem am Fuß: Was der MRT-Befund bedeutet

Ein Knochenmarködem ist eine Einlagerung von Flüssigkeit im Knochenmark, also im Inneren des Knochens. Sichtbar ist es nur im MRT: In den Aufnahmen, die Wasser hell darstellen (wassersensitive Sequenzen), erscheint der betroffene Knochen heller als seine Nachbarn. Im Röntgenbild und in der DVT ist es nicht zu sehen.

Das Ödem ist eine Reaktion des Knochens, keine Diagnose. Es zeigt, dass der Knochen gereizt ist, aber nicht, warum. Ein Knochenmarködem-Syndrom, also ein Ödem ohne erkennbare Ursache, darf erst angenommen werden, wenn alle anderen Ursachen ausgeschlossen sind (Baumbach et al. 2020).

Nicht jedes Ödem ist krankhaft. In einer Studie fand sich bei 16 von 20 Läufern ein Knochenmarködem an Fuß oder Sprunggelenk, bei Nichtläufern bei 4 von 12. Die Autoren führen das auf das Laufen allein zurück (Lazzarini et al. 1997). Entscheidend ist deshalb immer, ob der Befund zu Ihren Beschwerden passt.

Ein Knochenmarködem kommt auch an Knie und Hüfte vor. Diese Seite behandelt nur Fuß und Sprunggelenk.

In unserer Sprechstunde sehen wir zwei Situationen am häufigsten: die Plantarfasziitis mit einem Ödem im Fersenbein und den Spreizfuß mit Hallux valgus, bei dem die Mittelfußköpfchen überlastet sind.

• Überlastung: Der Knochen wird stärker belastet, als er sich anpassen kann, etwa durch eine Fehlstellung des Fußes, eine zu schnelle Steigerung beim Laufen oder lange Wanderungen. Das Ödem ist dann eine Stressreaktion des Knochens. Hält die Überlastung an, kann daraus ein Ermüdungsbruch werden.
• Unfall: Nach einem Umknicken oder einem Stoß zeigt sich oft eine Knochenprellung (Bone Bruise). Manchmal verbirgt sich im Ödem ein kleiner Bruch, den erst die DVT zeigt.
• Fehlstellung und Instabilität: Senk-Spreizfuß, Plattfuß, Hallux valgus oder ein instabiles Sprunggelenk verlagern die Last auf einzelne Knochen.

• Arthrose: Das Ödem liegt dann gelenknah unter dem Knorpel, etwa am Großzehengrundgelenk oder in den Gelenken des Mittelfußes.
• Knochenstoffwechsel: Osteoporose und ein Mangel an Vitamin D machen den Knochen anfälliger.
• Knochenmarködem-Syndrom: ein schmerzhaftes Ödem ohne erkennbare Ursache. Am Fuß ist das Sprungbein am häufigsten betroffen (Singh et al. 2016).
• Seltene, aber wichtige Ursachen: Knocheninfektionen durch Bakterien (Osteomyelitis), Entzündungen wie bei Rheuma, ein Charcot-Fuß bei Diabetes, Durchblutungsstörungen des Knochens und sehr selten Tumoren. Nach einer Operation kann ein Ödem länger als ein Jahr bestehen bleiben (Baumbach et al. 2020).

Knochenmarködem im Mittelfuß

Ein Ödem im Mittelfußknochen hat je nach Lage unterschiedliche Ursachen:

• Schaft des zweiten bis vierten Mittelfußknochens: Überlastung, von der Stressreaktion bis zum Ermüdungsbruch (Marschfraktur)
• Mittelfußköpfchen, meist das zweite: Überlastung bei Transfermetatarsalgie, oft zusammen mit einer Schädigung der plantaren Platte. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen kommt Morbus Köhler 2 infrage.
• Basis des fünften Mittelfußknochens: bei Jugendlichen Morbus Iselin, bei Erwachsenen mechanische Überlastung. Typisch ist sie, wenn Sie unbewusst auf den Fußaußenrand ausweichen, etwa wegen einer Plantarfasziitis oder eines schweren Hallux valgus. Nach einem Unfall kann ein Bruch dahinterstecken, siehe Knochenbruch Mittelfuß.

Knochenmarködem im Fersenbein

• Unten am Fersenbein, am Ursprung der Plantarfaszie: Plantarfasziitis, in unserer Sprechstunde die häufigste Ursache eines Ödems im Fersenbein
• Hinten am Ansatz der Achillessehne: Haglund-Syndrom
• Im Fersenbeinkörper: Stressreaktion oder Ermüdungsbruch, etwa nach langen Märschen oder Wanderungen
• Bei Kindern: Morbus Sever, eine Reizung der Wachstumsfuge

Knochenmarködem im Sprungbein (Talus)

• Nach Umknicken: Prellung des Sprungbeins (Bone Bruise), meist an der Innenseite (Szaro et al. 2020)
• An der Gelenkfläche: osteochondrale Läsion (OCL), ein Schaden an Knorpel und Knochen
• Bei instabilem oberem Sprunggelenk: wiederholte Überlastung der Gelenkfläche, siehe Instabilität des Sprunggelenks
• Hinten am Sprungbein: Os-trigonum-Syndrom
• Ohne erkennbare Ursache: Knochenmarködem-Syndrom

Knochenmarködem in der Fußwurzel

• Os naviculare an der Fußinnenseite: Ermüdungsbruch, schmerzhaftes Os tibiale externum, bei Kindern Morbus Köhler 1, bei Erwachsenen selten das Müller-Weiss-Syndrom, bei dem das Os naviculare langsam zusammensintert
• Keilbeine, Würfelbein und Basen der Mittelfußknochen: Arthrose im Mittelfuß, Instabilität, Plattfuß oder eine Stauchung nach einem Unfall
• Am Übergang zwischen zwei Fußwurzelknochen: tarsale Coalitio, eine angeborene Knochenverbindung

Knochenmarködem an der Großzehe

• Großzehengrundgelenk: Arthrose (Hallux rigidus)
• Sesambeine unter dem Großzehengrundgelenk: Überlastung oder Bruch

Ödem in mehreren Knochen gleichzeitig

• Fleckig in mehreren Knochen: Knochenmarködem-Syndrom, das von Knochen zu Knochen wandern kann, ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS, früher Morbus Sudeck), die Folge einer längeren Ruhigstellung oder eine Entzündung bei Rheuma
• Bei Diabetes mit Nervenschaden: Charcot-Fuß oder Knocheninfektion, siehe Warnzeichen

• Schmerzen bei Belastung, die mit der Zeit immer früher einsetzen
• Druckschmerz direkt über dem betroffenen Knochen
• Schwellung, manchmal Überwärmung
• in ausgeprägten Fällen Schmerzen in Ruhe und nachts

Manchmal ist das Ödem ein Zufallsbefund ohne Beschwerden. Dann braucht es meist keine Behandlung.

Ein Knochenmarködem kann auch das erste Zeichen dafür sein, dass Bakterien in den Knochen gelangt sind. Eine solche Knocheninfektion (Osteomyelitis) ist selten, muss aber rasch erkannt und behandelt werden, weil sie den Knochen zerstören kann.

Bakterien gelangen meist auf einem dieser Wege in einen Fußknochen:

• über eine offene Wunde oder ein Druckgeschwür, vor allem bei Diabetes
• über eine Stichverletzung der Fußsohle, etwa durch einen Nagel
• nach einer Operation am Fuß

Hinweise auf eine Knocheninfektion sind:

• Fieber oder Schüttelfrost
• zunehmende Rötung, Überwärmung und Schwellung
• Schmerzen auch in Ruhe und nachts
• eine Wunde, die nicht heilt oder bis auf den Knochen reicht

Fieber muss nicht auftreten. Gerade bei Diabetes kann eine Knocheninfektion ohne allgemeine Krankheitszeichen wie Fieber bestehen (Senneville et al. 2024), und durch den Nervenschaden fehlen oft auch die Schmerzen. Eine Wunde über einem Ödem im Knochen ist deshalb immer verdächtig.

Zur Abklärung gehören Entzündungswerte im Blut (CRP, Blutsenkung) und bei einer Wunde die Prüfung, ob sie bis auf den Knochen reicht. So empfiehlt es die internationale Leitlinie zu Fußinfektionen bei Diabetes (Senneville et al. 2024). Im MRT spricht vor allem ein Verlust des normalen Fettsignals im Knochen für eine Infektion. Ein Ödem allein beweist sie nicht (Szaro et al. 2020). Gesichert wird die Diagnose oft erst durch eine Gewebeprobe aus dem Knochen, die auch den Erreger zeigt (Senneville et al. 2024). Behandelt wird mit Antibiotika, häufig zusätzlich operativ, indem der infizierte Knochen entfernt wird.

Charcot-Fuß bei Diabetes

Bei Diabetes mit Nervenschaden ist ein warmer, geröteter, geschwollener Fuß, oft ohne große Schmerzen, verdächtig auf einen Charcot-Fuß. Im MRT zeigt sich dann meist ein ausgedehntes Ödem in mehreren Fußknochen (Szaro et al. 2020). Der Fuß muss sofort entlastet werden. Die Entlastung dauert meist 3 bis 12 Monate (Baumbach et al. 2020).

Weitere Warnzeichen

• Schmerzen in Ruhe und nachts, die ohne erkennbare Belastung begonnen haben und zunehmen: Eine ernste Ursache wie ein Tumor muss sicher ausgeschlossen werden. Das ist selten.
• Plötzlicher Schmerz nach einem Unfall, und Sie können nicht mehr auftreten: Ein Bruch muss ausgeschlossen werden.

Die Suche nach der Ursache ist der wichtigste Teil der Behandlung. Nur wenn die Ursache bekannt ist, lässt sich das Ödem dauerhaft beheben. Sonst kommen die Beschwerden häufig zurück.

• Untersuchung und Gespräch: Wo genau sitzt der Schmerz? Gab es einen Unfall, mehr Training, neue Schuhe? Bestehen Diabetes, Rheuma oder Osteoporose? Nehmen Sie Kortison ein?
• MRT: Es zeigt das Ödem, seine Lage und Ausdehnung und ob eine Bruchlinie besteht.
• DVT: Die DVT unter Belastung zeigt die Statik des Fußes und damit die mechanische Ursache. Sie stellt außerdem feine Bruchlinien dar, die sich im Ödem verbergen können.

• Ultraschall in der Sprechstunde: Mit dem SMI-Modus, einer besonders empfindlichen Darstellung der Durchblutung, sehen wir die örtliche Reizung am Knochen direkt beim Termin. Auch einen Bruch würde der Ultraschall zeigen: Bei Ermüdungsbrüchen der Mittelfußknochen erkannte er in einer Studie 83 % der Brüche. War er unauffällig, lag in 92 % der Fälle tatsächlich kein Bruch vor (Banal et al. 2009). Echte Brüche sind aber selten, meist bleibt es beim Ödem.
• Pedobarografie (Fußdruckmessung): Sie zeigt, welche Knochen beim Gehen zu viel Last tragen, etwa wenn Sie wegen einer Plantarfasziitis auf den Fußaußenrand ausweichen.
• Blutwerte: Vitamin D und weitere Werte des Knochenstoffwechsels veranlassen wir bei Bedarf direkt in der Sprechstunde.

Kurzfristig: Last herausnehmen und Schmerzen lindern

• Entlastung: Ein Walker oder Longwalker nimmt die Last vom Knochen. Einen Gips verwenden wir nur bei Kindern, die den Walker nicht zuverlässig tragen.
• Schmerzmittel: Entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR) setzen wir nur für kurze Zeit ein. In einer Metaanalyse heilten Knochenbrüche bei längerer oder hochdosierter Einnahme häufiger nicht aus. Bei kurzer, niedrig dosierter Einnahme zeigte sich kein solcher Effekt (Wheatley et al. 2019).

Danach: gezielt die Ursache behandeln

Sobald die Ursache feststeht, behandeln wir sie gezielt, zum Beispiel die Plantarfasziitis, die Fehlstellung des Fußes oder ein instabiles Sprunggelenk. Je nach Ursache gehören Einlagen und passende Schuhe dazu.

Die Heilung unterstützen

• Stoßwelle, fokussiert und radial: Eine Übersichtsarbeit über 16 Studien, überwiegend an Knie und Hüfte, zeigte weniger Schmerzen nach einem und nach drei bis sechs Monaten, ohne schwere Nebenwirkungen. Die Qualität der Studien ist allerdings begrenzt (Häußer et al. 2021). Bei der Plantarfasziitis war ein Ödem im Fersenbein in einer Studie ein Zeichen für ein gutes Ergebnis der Stoßwelle (Maier et al. 2000).
• EMTT (Magnetfeldtherapie): Nach unserer Erfahrung spricht das Knochenmarködem gut darauf an. Studien speziell zum Knochenmarködem am Fuß gibt es dazu bisher nicht.
• Vitamin D: Ein Mangel sollte ausgeglichen werden (Baumbach et al. 2020). In einer großen Studie mit 5.201 Rekrutinnen senkten Kalzium und Vitamin D die Zahl der Ermüdungsbrüche um 20 % (Lappe et al. 2008). Für die langfristige Unterstützung ist Dr. Ricarda Conle im Rahmen unseres Longevity-Programms Ihre Ansprechpartnerin.
• Bisphosphonate in Ausnahmefällen: Bei chronischem Verlauf setzen wir in Ausnahmefällen Bisphosphonate als Tabletten ein, Medikamente, die den Knochenabbau bremsen. Für das Knochenmarködem sind sie nicht zugelassen (Off-Label-Einsatz). Infusionen mit Bisphosphonaten oder mit Iloprost (Ilomedin) überlassen wir osteologisch spezialisierten ärztlichen Kollegen, mit denen wir eng zusammenarbeiten. Mit Bisphosphonat-Infusionen klangen die Beschwerden in einer Studie schneller ab als mit Walker allein (Singh et al. 2016). Bei Profisportlern ging der Schmerz nach der Infusion bei knapp zwei Dritteln schon innerhalb von zwei Wochen deutlich zurück (Simon et al. 2014). Nach Iloprost-Infusionen hatten in einer Studie 56 % der Patienten nach drei Monaten deutlich weniger Schmerzen (Hörterer et al. 2018).

Was wir nicht machen

• Kortison: Wir spritzen es beim Knochenmarködem nicht. Kortison kann selbst Durchblutungsstörungen des Knochens auslösen (Szaro et al. 2020).
• Anbohrung: Ein Anbohren des Knochens ist beim Knochenmarködem am Fuß bei uns kein Thema.

• Nach Überlastung oder Unfall: Die Beschwerden klingen meist nach etwa 6 Wochen ab. Das Ödem bildet sich meist nach etwa 3 Monaten zurück, manchmal später (Szaro et al. 2020). Nach einem Unfall rechnet man mit 2 bis 4 Monaten (Baumbach et al. 2020).
• Beim Knochenmarködem-Syndrom: deutlich länger. In einer Studie dauerten die Beschwerden mit Walker im Mittel etwa ein halbes Jahr. Bei 44 % kam das Ödem später zurück (Singh et al. 2016).
• Im MRT: Das Ödem bleibt länger sichtbar, als die Beschwerden anhalten. Nach unserer Erfahrung ist es oft noch bis zu 12 Monate zu sehen, obwohl der Fuß längst beschwerdefrei ist. Das ist kein Grund zur Sorge und kein Grund für eine weitere Behandlung. Entscheidend sind Ihre Beschwerden und der Befund in der Untersuchung, nicht das MRT-Bild allein.

Kontroll-MRT

Ein erstes Kontroll-MRT machen wir nach einigen Wochen. Danach kontrollieren wir nur bei Bedarf und in immer größeren Abständen.

Wann darf ich wieder belasten?

Wenn die Ursache geklärt und ihre Behandlung begonnen ist, steigern wir die Belastung schrittweise und richten uns dabei nach Ihren Beschwerden. So wird es auch für Überlastungsschäden des Knochens empfohlen: erst die Belastung anpassen, dann stufenweise steigern (Hoenig et al. 2022).