Osteochondrale Läsion des Talus

Ursache und Krankheitsbild

Die Osteochondrale Läsion des Talus ist eine Erkrankung des Knochens (osteo) und des Knorpels (chondral) am Sprungbein des oberen Sprunggelenks.

Wie durch ein Ventil kommt Gelenkflüssigkeit bei jedem Schritt des Fußes unter den geschädigten Knorpel. Bei Belastung verdrängt die Gelenkflüssigkeit den umliegenden Knochen und es bilden sich schmerzhafte Zysten.

Die Patienten klagen über belastungsabhängige Beschwerden, Schwellung auf Höhe des Knöchels und schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit.

Zwei typische Ursachen einer Osteochondralen Läsion (OCL) müssen unterschieden werden:

  • Unfall – meist eine schwere Umknickverletzung
  • Zu geringe Durchblutung – meist durch Überlastung

Die mit Abstand häufigste Form der Osteochondralen Läsion des Sprungbeins tritt an der Innenkante des Talus auf und ist in 80% der Fälle durch zu geringe lokale Durchblutung bedingt. Hierzu zählt man heute auch die Erkrankung Osteochondrosis Dissecans (OD).

OCL OSg Schmerzen

Nach einem Unfall dagegen sind vier von fünf Osteochondrale Läsionen auf der Außenseite des Talus zu finden. Die Lokalisation kann also schon Hinweise auf die mögliche Ursache geben.

Oft bleibt jedoch die Ursache einer osteochondralen Läsion des Talus ungeklärt.

Diagnostik bei Osteochondraler Läsion des Talus

Die häufigste Sportverletzung überhaupt ist die Umknickverletzung des oberen Sprunggelenks. Bei etwa 6,5% aller dieser Umknickverletzungen entsteht eine akute osteochondrale Läsion. Viele dieser Verletzungen bleiben unerkannt oder werden erst mit Verspätung durch einen Fußspezialisten diagnostiziert. Der wichtigste Schritt ist also, die osteochondrale Läsion als Ursache von Beschwerden am Sprunggelenk überhaupt in Erwägung zu ziehen und einen Spezialisten zu konsultieren.

Erste Hinweise ergeben sich bei der klinischen Untersuchung und der Sonografie. Die sichere Diagnosestellung erfolgt aber in unserer Praxis mit MRT und DVT. So zeigt sich der knöcherne Schaden und die Zysten in den hochauflösenden Bildern der DVT und das oft schmerzhafte Knochenmarkoedem sowie der Knorpelschaden im MRT.

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Osteochondrale Läsion mediale Talusschulter Kramer 3
Osteochondrale Läsion mediale Talusschulter Typ Kramer 3 im MRT

Viele Patienten sind verunsichert, weil auf Röntgenbildern eine Osteochondrale Läsion (OCL) oder Osteochondrosis Dissecans (OD) vom Arzt festgestellt wurde. Dann braucht man einen Fußspezialisten, um zu klären, ob Handlungsbedarf besteht. In vielen Fällen ist die OCL / OD nämlich eine Zufallsdiagnose ohne aktuellen Krankheitswert für den Patienten.

Therapie bei Osteochondraler Läsion des Talus

Vor allem bei Kindern und Jugendlichen ist unter konsequenter Therapie eine sehr gute Ausheilung osteochondraler Läsionen ohne Operation zu erwarten. Bei Erwachsenen führt der entstandene Knorpelschaden hingegen regelmäßig zu langfristigen Beschwerden. Um für jeden Patienten individuell die richtige Therapie zu finden, sind für mich drei Fakten entscheidend:

  • Wie alt ist der Patient?
  • Wo genau ist die Läsion?
  • Wie groß ist die Läsion?

Für diese Entscheidung sind MRT– und DVT-Bilder unverzichtbar.

Konservative Therapie

Ruhigstellung, Sportpause und entzündungshemmende Medikamente vermindern die Schmerzen. Physiotherapie kann helfen Folgeprobleme zu therapieren. Die konservative Therapie (also ohne Operation) kommt ausschließlich bei gering ausgeprägten Osteochondralen Läsionen von Kindern / Jugendlichen / sehr jungen Erwachsenen in Frage. Leider ist nur bei diesen Patientengruppen eine ausreichende Regenerationsfähigkeit des Körpers zu erwarten.

Operation bei Osteochondraler Läsion des Talus

Das Hauptproblem der Therapie osteochondraler Läsionen ist, dass der geschädigte Gelenkknorpel von Erwachsenen nur eine sehr geringe Fähigkeit zur Selbstheilung aufweist. Je nach Lokalisation und Größe der OCL kommen sehr unterschiedliche Operationen in Frage.

Der Fußspezialist muss unbedingt vor der Planung eines knorpelchirurgischen Eingriffs eine Fehlstellung oder Instabilität als Ursache der Osteochondralen Läsion ausschließen. Denn wenn die Ursache der Probleme bestehen bleibt, ist auch nach einer operativen Knorpelrekonstruktion keine befriedigende Ausheilung zu erwarten.

Osteochondrale Läsion Talus
Osteochondrale Läsion des Talus mit großem Knorpeldefekt über 1,5cm²

Refixation der frischen traumatischen OCL

Eine frische und sehr große osteochondrale Läsion nach einem Unfall kann operativ wieder am Talus befestigt werden. Hierzu stehen spezielle selbstauflösende Implantate zur Verfügung und führen zu sehr ermutigenden OP-Ergebnissen. Leider kommt die Konstellation aus früh entdeckter und gleichzeitig großer Osteochondraler Läsion nur sehr selten vor.

Retrograde Anbohrung & Spongiosaplastik

Wird die osteochondrale Läsion früh entdeckt, kann der Gelenkknorpel noch unversehrt sein. Dann findet man „nur“ geschädigten Knochen unter dem intakten Knorpel. Bei der Operation entferne ich den geschädigten Knochen von außerhalb des Gelenks (retrograd) und fülle das entstandene Loch mit frischem Knochenmaterial (Spongiosaplastik). Durch dieses Vorgehen bleibt der fragile Knorpel im Gelenk unbeschädigt.

Debridement & Mikrofrakturierung

Kleine Knorpel-Knochenläsionen des Talus bis 1,5cm² Größe und 5mm Tiefe können von mir arthroskopisch therapiert werden. Dabei wird der geschädigte Knorpel im oberen Sprunggelenk lokal entfernt und mit einem speziellen Instrument das Knorpelwachstum im Bereich der Defektfläche stimuliert (Mikrofrakturierung). Dies führt nur zur Bildung von minderwertigem Ersatzknorpel, reicht jedoch bei einer kleinen Fläche oft aus, um die Beschwerden in den Griff zu bekommen.

Knorpelregeneration: AMIC & MACT

Sobald eine Knorpelfläche von mehr als 1,5cm² im oberen Sprunggelenk nachhaltig geschädigt ist, sollte dieser Knorpeldefekt wieder verschlossen werden, um gute Ergebnisse zu erzielen. Dafür kommen aktuell zwei Methoden in Frage:

  • Autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) nutzt ein spezielles Kollagenflies, welches bei der OP auf dem Knorpeldefekt befestigt wird. In diesem Kollagenflies sollen sich die wenigen vorhandenen knorpelbildenden Zellen organisieren und aus dem Kollagengrundgerüst einen qualitativ hochwertigen Ersatzknorpel bilden. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen wir für diesen speziellen Zweck das ChondroGuide Kollagenflies des Unternehms Geistlich aus der Schweiz.
  • Matrixinduzierte autologe Chondrozytentransplantation (MACT) ist ein zweizeitiges Verfahren. Die bei einem ersten Eingriff entnommenen körpereigenen Zellen werden im Labor zu einer sphaeroiden knorpelzellhaltigen Matrix. Diese Sphaeroide können nach etwa 6 Wochen in einem zweiten Eingriff auf den vorhandenen Knorpeldefekt aufgebracht werden und haften dort selbstständig. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk kooperieren wir für die Laborleistungen dieses fortschrittlichen Verfahrens mit der Co.don AG aus Teltow bei Berlin.

Umfang der OP und Zusatzeingriffe

Egal welche Variante der Knorpelregeneration zur Anwendung kommt: Vorher müssen alle Knochenzysten aus dem Talus entfernt und der entstandene Defekt wieder aufgefüllt werden. Dazu ist in manchen Fällen eine Spongiosatransplantation aus der Ferse oder dem Unterschenkel notwendig.

Bei ungünstiger Position des Defekts im oberen Sprunggelenk ist ein Sägeschnitt zum Wegklappen des Innenknöchels notwendig. Selbstverständlich versuchen wir, dies wann immer möglich zu vermeiden. Trotzdem ist es bei etwa jedem dritten Patienten die einzige Möglichkeit, die osteochondrale Läsion bei der OP gut zu erreichen.

Fazit

Die osteochondrale Läsion ist ein sehr komplexes Krankheitsbild. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen wir modernste Verfahren, um Ihnen für Sie das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.