Bänderriss am Sprunggelenk – exzellente Ergebnisse mit der richtigen Behandlung

Mit „Bänderriss des Sprunggelenks“ oder „Außenbandruptur“ beschreiben viele unserer Patienten eine sehr häufige Verletzung des oberen Sprunggelenks: starke Schmerzen nach kräftigem Umknicken – meist beim Sport oder im Alltag, z.B. an einer Bordsteinkante. Häufige Begriffe mit ähnlicher Bedeutung sind Umknickverletzung des Sprunggelenks oder Supinationstrauma. Dabei kommt es zu einem Umknicken des Fußes „nach innen“ (Supination), so dass die Außenseite des oberen Sprunggelenks verletzt wird.

In Deutschland ereignen sich 8000 solcher Verletzungen pro Tag. Ohne Behandlung zeigt sich 6 Monate nach einem Bänderriss des Sprunggelenks bei 20-30% der Patienten eine chronische Bandinstabilität. Wichtige Untersuchungen sind Ultraschall, MRT und DVT.

Abhängig vom Unfall gibt es sehr viele verschiedene Möglichkeiten sich das obere Sprunggelenk zu verletzen. Die mit Abstand häufigste Variante ist eine Verletzung des kräftigen vorderen Bandes zwischen Sprungbein und Wadenbein – Ligamentum fibulo-talare anterius – kurz LFTA. Das LFTA bildet zusammen mit dem Ligamentum fibulo-calcaneare (LFC) und dem Ligamentum fibulo-talare posterius (LFTP) die stabilisierenden Außenbänder des Sprunggelenks.

Das vordere dieser drei Bänder (LFTA) wird zusammen mit der Gelenkkapsel des oberen Sprunggelenks verletzt, wenn der gesamte Fuß über die Außenseite (die Seite der kleinsten Zehe) wegknickt. Diesen sehr häufigen Unfall nennt man Supinationstrauma – der Fußinnenrand dreht sich nach oben und der Fußaußrand knickt nach unten weg. Auch Adduktion und / oder Innenrotation des Fußes gegen den Unteschenkel können Teil der Umknickbewegung sein. Das Supinationstrauma des Fußes ist in Deutschland die häufigste Sportverletzung überhaupt – etwa jede fünfte Verletzung beim Sport in Deutschland ist eine Supinationsverletzung des oberen Sprunggelenks.

Je schwerwiegender der Unfall, desto mehr wichtige Strukuren des oberen Sprunggelenks werden verletzt. Typischerweise wird bei einer Umknickverletzung des Sprunggelenks zuerst das LFTA verletzt (im Bild rot markiert). Bei noch mehr Krafteinwirkung reißt als nächstes das Band zwischen Wandbeinspitze und Fersenbein (LFC) bis schließlich bei sehr ausgerpägten Verletzungen die Knochen brechen und eine Sprunggelenkfraktur entsteht. Das Ligamentum fibulo-talare posterius (LFTP) reißt dagegen ausgesprochen selten und meist nur im Rahmen sehr schwerer Unfälle mit ausgeprägten weiteren Verletzungen.

Typische Bescherden nach einem Bänderriss am Sprunggelenk

Zu Beginn sind die Beschwerden nach einer Umknickverletzung für fast alle Patienten gleich: starke Schmerzen direkt nach dem Unfall und zunehmende Schwellung im Bereich des Sprunggelenks. Die Beschwerden halten oft mehrere Tage an und es zeigen sich starke Bewegungseinschränkungen und Blutergüssen unter der Haut.

Im günstigsten Fall entsteht nur eine Bänderdehnung, die Gelenkkapsel und die stabilisierenden Bänder des oberen Sprunggelenks sind zwar stark beansprucht worden aber noch intakt. Solch eine Verletzung wird oft auch als etwas ungenau als Sprunggelenksdistorsion bezeichnet. Auch eine Bänderdehnung kann einige Wochen Beschwerden bereiten und sollte konsequent therapiert werden. Der wichtigste Punkt ist jedoch, dass durch einen erfahrenen Untersucher und Fußspezialisten Begleitverletzungen ausgeschlossen werden.

Zerreißt das Ligamentum fibulo-talare -anterius (LFTA) zusammen mit der Gelenkkapsel bei einem Unfall (meist ein Supinationstrauma), entsteht die einfachste Form eines Bänderrisses am oberen Sprunggelenk. Auch hier sollten mögliche Begleitverletzungen gezielt von einem Experten untersucht und ausgeschlossen werden. Der Erfolg einer funktionell-konservativen Therapie nach Ruptur des LFTA wird von vielen Patienten und ärztlichen Kollegen unterschätzt. Wir raten dringend zur konsequenten Umsetzung der empfohlenen Therapiekonzepte.

In ausgeprägteren Fällen einer Umknickverletzung wird zusätzlich zum LFTA auch das nächste stabilisierende Band auf der Außenseite des oberen Sprunggelenks verletzt: das sehr kräftige Ligamentum fibulo-calcaneare – kurz LFC – verbindet die Wadenbeinspitze mit der Außenseite des Fersenbeins und stabilisiert so gleichzeitig das obere und untere Sprunggelenk. Solche Verletzungen führen häufiger zu langfristigen Schänden und sollten unbedingt umfassend abgeklärt und von einem Spezalisten therapiert werden.

Oft liegen zusätzlich zum Bänderriss noch weitere Verletzungen vor, die die dringende Abklärung und Behandlung durch einen Spezialisten erfordern. Neben Knochenbrüchen an der Basis des fünften Mittelfußknochens (Ansatz der Peroneus brevis Sehne) und an der Oberseite des vorderen Fersenbeins (Ursprung des Ligamentum bifurcatum) sind das vor allem die Verletzungen der Syndesmose am oberen Sprunggelenk und die Osteochondrale Läsion des Talus.

Die osteochondrale Läsion des Talus (OCL) tritt nach 6,5% aller Umknickverletzungen des oberen Sprunggelenks auf und verursacht zu Beginn selten Schmerzen. Bei anhaltenden Beschwerden nach einer Umknickverletzung sollte deshalb unbedingt zeitnah ein MRT des oberen Spunggelenks durchgeführt werden. So kann eine osteochondrale Läsion des Talus und die zum Teil schweren Folgen sicher ausgeschlossen werden.

Die größten Probleme nach Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk sind dauerhafte Beschwerden, Instabilitätsgefühl und drohender Gelenkverschleiß (sekundäre Arthrose). Patienten die mehrfach und regelmäßig umknicken sind in mehr als der Hälfte der Fälle betroffen (Gribble PA. et al., Sport Med 2016).

Aber: ist das Risiko beim ersten Mal umknicken genauso hoch?

Auch nach dem ersten Umknickereignis erleben viele Patienten persistente Beschwerden wie Instabilität des Sprunggelenks, Schmerzen im Alltag oder erneutes Umknicken. Nach dem ersten Umknickereignis (Supinationstrauma) ist die Chance auf eine Besserung der Beschwerden in den ersten 12 Monaten jedoch deutlich höher als bei Patienten die schon öfter und mehrfach umgeknickt sind. Bereits 3-6 Monate nach einem wiederholten Umknickereignis kommt bei ausbleibender Besserung eine Operation in Frage. Nach dem ersten Umknickereignis sollte man mit der Entscheidung für eine Operation bis zu 12 Monate warten, da in dieser Zeit noch mit einer erheblichen Besserung der Beschwerden gerechnet werden kann(Michels F. et al., FAS 2022).

Eine Verletzung der Außenbänder am oberen Sprunggelenk ist keine Katastrophe – die Prognose ist bei konsequenter Therapie sehr gut. Wichtig ist jedoch die Feststellung, dass es sich tatsächlich „nur“ um einen Bänderriss handelt. Oft sehen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk von Dr. Böhr bei genauer Untersuchung zusätzliche Verletzungen. Die meisten dieser zum Teil schwerwiegenden Unfallfolgen kann ein medizinischer Laie nicht von einem Bänderriss am Sprunggelenk unterscheiden, denn es zeigen sich sehr ähnliche Beschwerden (z.B. beim Knochenbruch an der Basis des fünften Mittelfußknochens).

Außerdem ist ein erweitertes Verständnis der Biomechanik von Verletzungen am oberen Sprunggelenk notwendig, um die gesamte Tragweite einer Verletzung abschätzen zu können. Syndesmosenverletzungen am oberen Sprunggelenk und hohe Fibulafrakturen (Maisonneuve Frakturen) oder Verletzungen der Chopart- oder Lisfranc-Gelenkreihe werden gelegentlich auch von weniger erfahrenen ärztlichen Kollegen übersehen und führen langfristig zu erheblichen Problemen wie Arthrose oder Instabilität.

Die Notfallversorgung direkt nach einer schweren Umknickverletzung erfolgt oft vor Ort in einer Notaufnahme oder durch den Bereitschaftsdienst. Hierbei werden nach einer ärztlichen Untersuchung in der Regel herkömmliche Röntgenbilder angefertigt, um grobe Knochenbrüche auszuschließen. Danach ist aus unserer Sicht die ärztliche Vorstellung bei einem Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk zur Komplettierung der Diagnostik und zielgerichteten Weiterbehandlung dringend erforderlich.

Patienten die häufiger kräftig umknicken und danach keine oder nur geringe Beschwerden entwickeln sind entweder hypermobil (sehr lockere Bänder) oder zeigen deutliche Zeichen einer chronischen Instabilität des oberen Sprunggelenks. Beides kann zu schwerwiegenden Folgen für die Mobilität des Patienten führen wie Arthrose im oberen Sprungelenk oder Osteochondrale Läsion des Talus.

Aus der professionellen Sicht eines Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk sollten schwere Umknickverletzungen des Sprunggelenks unbdingt von einem erfahrenen Experten untersucht werden.

Neben der genauen Anamnese zum Unfallhergang und bestehenden Begleiterkrankungen ist eine differenzierte ärztliche Untersuchung, mindestens von der Großzehe bis zum Kniegelenk, notwendig. Noch in der Praxis kann mit einer Ultraschalluntersuchung die erste Einschätzung zur Schwere der Verletzung erfolgen und die Therapie beginnen.

Zusätzlich nutzen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk in Berlin die Digitale Volumentomografie (DVT) zur exakten und hochauflösenden Darstellung der Knochen. So können auch Verletzungen aufgespürt und in den Behandlungsplan mit einbezogen werden, die auf „normalen“ Röntgenbildern nur schwer zu entdecken sind. Liegen zum Zeitpunkt der ärztlichen Vorstellung noch keine Röntgenbilder vor, eignet sich die Digitale Volumentomografie auch hervorragend als Primärdiagnostik. Es ist also nicht erforderlich vor dem ersten Termin bei uns Röntgenbilder extra anfertigen zu lassen. Bld dvt oder mrt zu Bänderriss

Zur Darstellung von Bandverletzungen und Knochenmarködemen nutzen wir nach einem schweren Umknickereignis regelmäßig die Magnetresonanztomografie (MRT). Beide Untersuchungen (DVT und MRT) können im Rahmen unseres Konzeptes Ortho Professional Care durch die Mitarbeiter noch in der Praxis für Sie organisiert werden und finden in aller Regel im Diagnose Centrum Berlin statt.

Nur sehr selten sind direkt nach einem schweren Umknickereignis noch weitere Untersuchungen notwendig. Bestätigt sich jedoch die Diagnose Bänderriss am Sprunggelenk so führen wir regelmäßig eine MRT Kontrolle ab der 7. Wochen nach dem Unfall durch.

Häufige Differentialdiagnosen zum Bänderriss am Sprunggelenk sind in unserer Praxis: Mittelfußbruch (vor allem die Basis des fünften Mittelfußknochens), Sprunggelenksfraktur, Impingment des oberen Sprunggelenks, Arthrose im oberen Sprunggelenk, Arthrose im unteren Sprunggelenk, Osteochondrale Läsion des Talus und Verletzungen der Syndesmose am oberen Sprunggelenk.

Noch vor wenigen Jahrzehnten wurden alle Bänderrisse am oberen Sprunggelenk konsequent operiert. Heute weiß man, dass ein Großteil dieser Verletzungen mit konsequenter funktionell-konservativer Therapie beschwerdefrei werden kann (z.B. Orthese, entzündungs­hemmende Medikamente, Physiotherapie, Kinesiotape, Muskel­kräftigung elektronischer Muskelstimulation, Aktiveinlagen).

Dazu sind jedoch zwei Dinge zwingend erforderlich: die exakte Diagnose der Verletzung und der sichere Ausschluss von problematischen Begleitverletzungen. Dazu gehören vor allem die Osteochondrale Läsion des Talus (OCL) sowie schwere Verletzungen des Innenbandes und der Syndesmosenbänder am oberen Sprunggelenk.

Der Heilungsverlauf nach einer Bandverletzung am oberen Sprunggelenk kann zur Therapieplanung in drei Phasen aufgegliedert werden:

• Entzündungsphase (1. & 2. Woche nach dem Unfall)
• Proliferationsphase (3. bis 6. Woche nach dem Unfall)
• Remoddelierungsphase (ab der 7. Woche nach dem Unfall)

Entzündungsphase (1. & 2. Woche nach dem Unfall)

În den ersten zwei Wochen nach dem Unfallereignis stehen die kurzfristige Schmerzreduktion für unsere Patienten und eine möglichst genaue Analyse der Verletzungsfolgen im Vordergrund (MRT und DVT). Unmittelbar nach dem Unfall sollte das Sprunggelenk für etwa 1-2 Tage vollständig ruhiggestellt und entlastet werden. Neben der allgemein gültigen PECH-Regel (Pause, Eis, Compression, Hochlegen) kommen als Hausmittel Wickel mit Quark oder Retterspitz in Frage. Ärztlich verordnet werden dann entzündungshemmende Medikamente und eine Supinationsschutzorthese (konsequent tragen!).

Sobald nach MRT und DVT die genaue Diagnose gestellt ist, kann die Rehabilitation starten. Schmerzadaptierte Vollbelastung an Unterarmgehstützen bei angelegter Orthese sind der nächste Schritt. Beschwerdeadaptierte physiotherapeutsche Maßnahmen wie Mobiliisation der angrenzenden Gelenke, Lymphdrainage, Lymphtape, und Elektrotherapie können ebenso beginnen wie gezielte Trainingsmaßnahmen mit isometrischen Spannungsübungen, schmerzadaptiertes Propriozeptionstraing des verletzten Beins und Kräftigung des gesamten Körpers.

Schmerzreduktion und abschwellende Maßnahmen bestimmen für den Patienten die ersten zwei Wochen nach dem Bänderriss. Zu viel Ehrgeiz behindert in dieser Phase sogar den Heilungsverlauf und sollte unterbleiben.

Proliferationsphase (3. bis 6. Woche nach dem Unfall)

Ab der dritten Woche nach dem Unfall beginnt die Bandverletzung zu heilen und bildet neue Kollagenfasern (Proliferation). Die neu gebildeten Kollagefasern sollen im Idealfall so ausgerichtet sein, dass Sie einer späteren Belastung optimal standhalten. Damit dieser Prozess zu einem funktionell exzellenten Ergebnis führt, sind gezielte Reize von außen erforderlich.

Patienten beginnen mit Übungen auf dem Fahrradergometer, starten mit physiotherapeutisch angeleitetem leg-press Training und Koordinationstraining. Das propriozeptive Training kann intensiviert und ausgebaut werden. Die Orthese wird weiterhin konsequent getragen und darf lediglich zur Körperhygiene kurz abgelegt werden. Dabei sollte die Neutralposition im oberen Sprunggelenk unbedingt eingehalten werden.

Ab der fünften Woche nach dem Unfall kann bei Verfügbarkeit im Bewegungsbad und in der AlterG Anti-Gravity Treadmill mit der Beübung begonnen werden.

Remodelierungsphase (ab der 7. Woche nach dem Unfall)

Nach 6 Wochen ist neue Verbindung im Bereich der Bandverletzung entstanden. Diese neue Kollagenverbindung ist noch nicht sehr stabil – jedoch stabil genug um die Orthese nur noch zu tragen, wenn eine Gefahr für erneutes Umknickens besteht (z.B. bei sportlicher Belastung oder auf unebenem Untergrund). Dies sollte mindestens für die ersten 3 Monate nach dem Unfall umgesetzt werden.

Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk machen wir etwa sieben Wochen nach dem umknicken ein MRT des oberen Sprunggelenks, um höhergradige osteochondrale Läsionen des Talus sicher auszuschließen.

Die Patienten sollen nun Ihre individuelle Trainingsbelastung abhängig vom Schmerzniveau langsam aber konsequent zu steigern. Auftretende Schwellungszustände können mit Kompressionsstrümpfen gut therapiert werden. Ab der 9. Woche kann bei angelegter Orthese das Training von Start-Stop Bewegungen und „figure 8-running“ beginnen.

Nach einem Bänderriss am oberen Sprunggelenk muss nur ein kleiner Anteil der Patienten im Verlauf des Heilungsprozesses operiert werden. Dabei gibt es drei große Gruppen:

• Bleibt nach 3-6 Monaten trotz intensivem Training ein Instabilitätsgefühl zurück oder kommt es immer wieder zum erneuten Umknicken, wird eine Operation zur Stabilisierung des oberen Sprunggelenkes in Erwägung gezogen. Denn hier ist eine chronische Instabilität des oberen Sprunggelenks entstanden.
• Falls 3-6 Monaten nach dem Unfall immer wieder chronische Entzündungen oder sogar Einklemmungserscheinungen auftreten, kann ein Impingement des oberen Sprunggelenks vorliegen. Dabei führen entweder Bandreste, eingeschlagene Gelenkkapsel oder die neu gebildete Narbe zu mechanischen Problemen und Reizungen im Gelenk. Hier kann eine Arthroskopie des oberen Sprunggelenks helfen, das Problem zu lösen. Der mögliche Erfolg einer Sprunggelenksarthroskopie wird vorher mit einer Testinfiltration untersucht.
• Zu Beginn nicht bemerkte Begleitverletzungen führen oft erst nach mehreren Wochen zu anhaltenden Beschwerden. Neben Verletzungen des Innenbandes und der Syndesmosenbänder sehen wir in unserer Praxis vor allem Durchblutungsstörungen des Sprungbeins – sogenannte Osteochondrale Läsionen des Talus (OCL), auch Osteochondrosis dissecans (OD) genannt. Dies sind schwerwiegende Verletzungsfolgen, die eine längerfristige Therapie und oft auch eine Operation erfordern. Daher ist es bei einem Umknickereignis besonders wichtig, gezielt nach solchen Begleit­verletzungen des oberen Sprunggelenks zu suchen (MRT und DVT).