Knochenbruch Mittelfuß

Mit der Diagnose „Knochenbruch Mittelfuß“ kommen immer wieder verunsicherte Patienten in die Sprechstunde. Hinter dieser Formulierung können jedoch unterschiedliche Befunde stehen. Bei manchen liegt eine echte Fraktur vor, bei anderen eher ein Knochenmarködem oder eine Stressreaktion des Knochens. Gerade deshalb ist die genaue Einordnung so wichtig.

Anders als bei einer klassischen Sprunggelenk-Fraktur steht im Mittelfuß nicht immer ein klarer Unfall im Vordergrund. Häufig spielen Überlastung, Trainingssteigerung oder Fehlbelastung eine wichtige Rolle. Für die Abklärung helfen je nach Fragestellung vor allem die Digitale Volumentomografie (DVT) und das MRT im Zentrum für Fuß & Sprunggelenk.

Grundsätzlich sollten zwei Gruppen unterschieden werden. Zum einen gibt es Knochenmarködeme und stressbedingte Reaktionen der Mittelfußknochen, die in Befunden teils auch als Bone Bruise, okkulte Fraktur, Ermüdungsbruch, Stressfraktur oder Marschfraktur bezeichnet werden. Diese Form ist deutlich häufiger als ein vollständiger Bruch.

Zum anderen gibt es echte Knochenbrüche mit vollständiger Unterbrechung des Knochens. Dabei ist besonders häufig der 5. Mittelfußknochen betroffen. Für die Behandlung ist diese Unterscheidung entscheidend, weil sich Belastung, Heilungsverlauf und mögliche Stabilität deutlich unterscheiden können.

Knochenmarködem der Mittelfußknochen

Die Begriffe Ermüdungsfraktur, Stressfraktur, okkulte Fraktur, Bone Bruise und Knochenmarködem haben alle eine Gemeinsamkeit: diese Diagnosen werden fast ausschließlich beim MRT gestellt. Es handelt sich um den Nachweis einer Überlastung des Knochens zu einem Zeitpunkt, wo dies im konventionellen Röntgen meist noch nicht sichtbar ist.

Das MRT kann hier seine Stärke ausspielen: es zeigen sich entzündliche Veränderungen des Knochens (Knochenmarkoedem), die durch die Überlastung verursacht werden.

Manchmal ist für den Patienten eine eindeutige Ursache erkennbar: zu schnell gesteigerte Trainingsbelastung beim Joggen oder eine sehr lange Wanderung. Viel häufiger ist aber kein eindeutiger Auslöser vorhanden. Dann ist die Ursachensuche wichtigster Teil der Behandlung! Denn nur wer die Ursache kennt, kann das Problem langfristig in den Griff bekommen. Häufige Ursachen sind Senk- und Spreizfuß mit Überlastung der Mittelfußknochen, Instabilität des Mittelfußes, fortgeschrittene Osteoporose, Arthrose der Mittelfußgelenke und Fehlbelastung nach länger zurückliegenden Unfällen.

Knochenbruch am Mittelfuß mit vollständiger Durchtrennung des Knochens

Ist ein Knochen in mindestens zwei Teile gebrochen, spricht man von Bruch oder Fraktur im engeren Sinn. Dann kann man den Bruch in aller Regel auf konventionellen Röntgenbildern erkennen und die Patienten berichten von einem plötzlichen Schmerzbeginn oder einem auslösenden Ereignis, wie z.B. ein Fehltritt im Garten. Der häufigste Knochenbruch am Mittelfuß ist die Fraktur des fünften Mittelfußknochens.

In so einem Fall gibt es sehr gute Empfehlungen der unfallchirurgischen und fußchirurgischen Fachgesellschaften, was zu tun ist. Dr. Böhr ist ausgebildeter Unfallchirurg und hat bei der Behandlung solcher Verletzungen über viele Jahre große Erfahrung gesammelt.

Wenn kein klares Unfallereignis vorliegt, sollte nicht vorschnell von einem klassischen Knochenbruch ausgegangen werden. Gerade bei sportlich aktiven Menschen entstehen Beschwerden im Mittelfuß häufig schleichend oder nach Belastungssteigerung. Dann kann eher eine Stressreaktion des Knochens oder ein Knochenmarködem vorliegen.

Für die Behandlung ist dann nicht nur der Bildbefund wichtig, sondern auch die Frage, warum der Knochen überlastet wurde. Trainingsumfang, Schuhwerk, Belastungsprofil und die zugrunde liegende Fußstatik spielen dabei eine wichtige Rolle.

Für die weitere Therapie ist wichtig, ob eine stabile Überlastungsreaktion, eine Stressfraktur oder eine echte Fraktur vorliegt. Ebenso entscheidend sind die Lokalisation, die Belastbarkeit im Alltag und die Frage, ob ein schrittweiser Belastungsaufbau möglich ist oder zunächst konsequent entlastet werden muss.

Gerade bei unklaren oder anhaltenden Beschwerden sollte nicht nur der Begriff im Befund betrachtet werden, sondern das gesamte klinische Bild. Erst daraus ergibt sich, ob eine eher konservative Behandlung ausreicht oder ob weiterführende Maßnahmen notwendig werden.

Der fünfte Mittelfußknochen bildet den prominenten Fußaußenrand auf der Seite der kleinen Zehe. Dadurch ist dieser Knochen weniger gut geschützt und besonders oft von Knochenbrüchen betroffen.Der Knochenbruch am fünften Mittelfußknochen ist der häufigste Knochenbruach am Mittelfuß! Zudem ist das fersennahe Ende des fünften Mittelfußknochens direkt mit einer sehr kräftigen Sehne verbunden (Peroneus brevis Sehne). Dadurch ergeben sich Behandlung von Brüchen des fünften Mittelfußknochens mehrere Besonderheiten.

Eine Schaftfraktur des fünften Mittelfußknochens (also im mittleren Teil des Knochens) wird auch Dancers fracture genannt und muss in aller Regel operativ versorgt werden. Bereits kleine Fehlstellungen führen hier zu dauerhaften Problemen bei Belastung des Fußes mit Schmerzen am Fußaußenrand. Abhängig von der genauen Stelle des Mittelfußbruchs werden bei der Operation meistens kleine Platten benutzt, um den Knochen in der richtigen Stellung zu halten. Die Nachbehandlung erfolgt im Verbandsschuh und dauert etwa 6 Wochen.

Falls Schaftfrakturen des fünften Mittelfußknochens in Einzelfällen funktionell konservativ ohne Operation nachbehandlet werden, sollten unbedingt regelmäßige Röntgenkontrollen erfolge. Die sekundäre Verschiebung der Bruchstücke ist in den ersten Wochen nicht selten. Dann sollte eine operative Thearpie erneut in Erwägung gezogen werden.

Frakturen an der Basis des fünften Mittelfußknochens – hier ist besondere Aufmerksamkeit gefordert

Frakturen an der Basis des fünften Mittelfußknochens (das fersennahe Ende des Knochens) machen über 60% aller Metatarsale 5 Frakturen aus müssen noch genauer differenziert werden. Man unterscheidet nach Polzer zwei Frakturzonen: Zone 1 die fersennahe Spitze des Knochens bis einschließlich der Gelenkfläche des Nachbarknochens (TMT 4-Gelenk), Zone 2 Schaft des fünften Mittelfußknochens ab distal des TMT 4 Gelenks (Baumbach S, Polzer H et al., Unfallchirurg, 2018). Die Zone 2 nach Polzer geht fließend in die Schaftfraktur des 5. Mittelfußknochens über (dancers fracture). Die genaue Lokalisation des Knochenbruchs ist direkt relevant für die notwendige Therapie – es lohnt sich also die Fraktur – Formen sauber und sicher zu unterscheiden.

Die viele Jahre weit verbreitete Einteilung nach Lawrence und Botte in 3 Zonen (Lawrence SJ & Botte MJ, FAI 1993) ist inzwischen überholt und sollte nicht mehr verwendet werden.

Polzer Zone 1: Fraktur des 5. Mittelfußknochens im Ansatzbereich der Peroneus brevis Sehne – epimetaphysäre Frakturen

An der fersennahen Spitze des fünften Mittelfußknochens setzt die sehr kräftige Sehne des Peroneus brevis Muskels an. Dieser Muskel streckt den Fuß in Richtung Fußsohle (Plantarflexion) und dreht gleichzeitig die Fußsohle nach außen (Pronation). Kommt es hier zu einem Knochenbruch, kann fast immer OHNE Operation frühfunktionell konservativ behandelt werden, da die umliegenden anatomischen Strukturen (Peroneus brevis, Cuboid,Kapselbandapparat) den Knochenbruch stabilisieren.

ACHTUNG: Dislokation, Gelenkbeteiligung und Ausmaß der Dislokation von Metatarsale 5 Frakturen der Zone Polzer 1 haben KEINEN Einfluss auf das Behandlungsergebnis (Baumbach SF, Polzer H, FussSprungg, 2024).

Die frühfunktionell konservative Behandlung von Brüchen der Polzer Zone 1 beinhaltet die initiale schmerzadaptierte Ruhigstellung im Walker, Verbandsschuh oder mit harter Sohle.

Polzer Zone 2: schaftnahe Basisfrakturen des fünften Mittelfußknochens – metadiaphysäre Fraktur

Frakturen in der Zone 2 nach Polzer werden in aller Regel operativ versorgt. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Fraktur verschoben ist oder nicht. Für die Operation nutzen wir kanülierte intramedulläre Zugschrauben in Abhängigkeit vom Druchmesser des Knochens. Die nicht-operative Therapie sollte die Ausnahme bleiben bei Patienten mit schweren Nebenerkrankungen oder stark eingeschänkter Mobilität, da mehr als die Häflte der Patienten nach einer konservativen Therapie nicht beschwerdefrei werden.

Jones Fraktur 5. Mittelfußknochen

Der Begriff Jones Fraktur / jones fracture (Jones RL., Ann Surg
1902) sollte nicht mehr verwendet werden. Jones Fraktur bezieht sich auf den meta-diaphysären Übergang 5. Mittelfußknochens – sinngemäß die Zone 2 der überholten Einteilung nach Lawrence und Botte. Über viele Jahre war es unfallchirurgische Lehrmeinung, dass Jones Frakturen einer besonders aufmerksamen, intensiven und langen Behandlung bedürfen.

Seltene Erkrankungen an der Basis des fünften Mittelfußknochens

Zudem gibt es am fünften Mittelfußknochen noch mehrere Erkrankungen, die ähnliche Beschwerden verursachen können wie ein Mittelfußbruch: das sehr seltene symptomatische Os Vesalianum (ein zusätzlicher aber unnützer Knochen im Ansatzbereich der Peroneus Brevis Sehne) und im Alter zwischen 10-14 Jahren der Morbus Iselin – eine aseptische Osteochondrose der Apophyse des fünften Mittelfußknochens.

Pseudarthrose an der Basis des 5. Mittelfußknochen – die ausbleibende Knochenheilung

Falls eine Pseudarthrose der Basis des 5. Mittelfußknochens entstanden ist, bleibt zunächst die Frage ob diese Sitaution ein Problem darstellt:

Eine unter Vollbelastung schmerzfreie Pseudarthrose oder verzögerte Knochenheilung der Zone Polzer 1 kann problemlos funktionell konservativ beobachtet werden. Bei Bedarf kommen geziele orthopädische Maßnahmen zur Anregung der Knochenheilung hinzu wie fokussierte Stoßwellentherapie und die gepulste Ultraschalltherapie.

Eine Pseudarthrose der Polzer Zone 2 sollte operativ versorgt werden (Baumbach SF, Polzer H, FussSprungg, 2024). Hier kommt vor allem die minimalinvasive antegrade intramedulläre Schraubenosteosynthese als Methode der Wahl zur Anwendung.

Allgemeine Informationen zu kindlichen Knochenbrüchen an Fuß und Sprunggelenk finden Sie in unserem BLOG Beitrag: Knochenbruch beim Kind an Fuß und Sprunggelenk – was ist wichtig?

Mittelfußfrakturen beim Kind sind oft die Folge von direkter Krafteinwirkung: der Fuß wird beim spielen eingeklemmt oder ein schwerer Gegenstand ist direkt auf den Fuß gefallen. Besonders beachtet werden müssen die im Kindesalter noch offenen Wachstumsfugen und die unvollständige Verknöcherung der Apophysen. Falls Ihnen hier Unsicherheiten im Rahmen der Fraktaurbehandlung begegnen, sollten Sie unbedingt einen Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk konsultieren.

Die meisten Mittelfußbrüche im Kindesalter heilen nach einer begrenzten Ruhigstellung von 4-6 Wochen folgenlos aus. Ein sicheres Zeichen für gute Ausheilung ist der fehlende Druckschmerz über der Bruchstelle bei der ärztlichen Untersuchung.

Besondere Vorsicht ist bei Knochenbrüchen des ersten (Großzehe) und fünften (Fußaußenrand) Mittelfußknochens geboten. Vergleichbar mit der Situation bei Erwachsenen kommt es hier häufiger zu Achsabweichungen und knöcherner Fehlstellung nach der Ausheilung. In so einem Fall sollte die Therapie individuell von einem Spezialisten geplant und überwacht werden.

Therapie bei Knochenmarködem der Mittelfußknochen

Die Therapie zielt zunächst darauf ab, kurzfristig die Beschwerden zu lindern. Dies wird durch Entlastung, Schonung und Ruhigstellung erreicht. Entweder durch einen klassischen Gips oder durch modernere Shortwalker. Zusätzlich kommen Schmerzmittel und Gehstützen zum Einsatz.

In einem zweiten Schritt muss dann die eigentliche Ursache therapiert werden. Sonst kommen früher oder später die Beschwerden zurück und die Probleme beginnen erneut. Das können zum Beispiel eine ausgeprägte Osteoporose , eine deutliche Fehlstellung und Fehlstatik der Fußknochen oder eine Gangunsicherheit sein. Vor allem bei jüngeren Patienten findet sich oft ein direkt nachvollziehbarer Unfall als offensichtlicher Auslöser.

Therapie bei Knochenbruch am Mittelfuß mit vollständiger Durchtrennung des Knochens

Die Therapie kann konservativ erfolgen, wenn keine relevante Verschiebung der Knochenstücke zueinander eingetreten ist. Je nachdem welcher Knochen betroffen ist, können Fehlstellungen bis maximal 2 mm akzeptiert werden.

Falls der Knochenbruch deutlich verschoben ist oder besonders belastete Knochen vom Bruch betroffen sind, muss operiert werden. Das betrifft häufig den den Mittelfußknochen der Großzehe. Bei der Operation werden die Knochenteile wieder fest zusammengefügt und können danach in der richtigen Stellung zueinander ausheilen. Solche Eingriffe führt Dr. Böhr meist als ambulante OP unter Lupenbrillenvergrößerung durch.