Arthrose oberes Sprunggelenk

Das obere Sprunggelenk hat die größte Belastung aller Gelenke des ganzen menschlichen Körpers zu tragen. Es ist auch häufiger verletzt als andere Gelenke. Trotzdem sind Arthrosen des oberen Sprunggelenks seltener als zum Beispiel an Hüfte oder Knie, denn der Knorpelüberzug ist sehr viel widerstandsfähiger und belastbarer.

Kommt es dennoch zur Arthrose des oberen Sprunggelenks, sind die Ursachen oft Unfallfolgen oder Fehlstellung der Knochen mit chronischer Überlastung. Chronisch entzündliche Erkrankungen wie Rheumatoide Arthritis oder deutliches Übergewicht können ebenfalls eine Arthrose des oberen Sprunggelenks verursachen. Nur selten spielt hier das fortgeschrittene Lebensalter der Patienten die Hauptrolle.

Meist lösen am Anfang nur größere Belastungen die Arthrose-Beschwerden aus, zum Beispiel Joggen oder Laufen auf unebenem Untergrund. Mit der Zeit wird der Gelenkknorpel immer mehr geschädigt und die Schmerzen treten häufiger und früher auf. Vor allem morgens nach dem Aufstehen kommt es zum typischen Anlaufschmerz. Das obere Sprunggelenk muss sich erst einige Schritte „warmlaufen“ und ist dann häufig geschwollen.

Oft beginnt die Arthrose des oberen Sprunggelenks langsam mit belastungsabhängigen Schmerzen und mit Schwellung. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu Bewegungseinschränkung, Knackgeräuschen, Ruheschmerzen und Gelenkblockaden. Durch die immer wiederkehrende Entzündung entstehen Knochensporne (Osteophyten) und das obere Sprunggelenk verliert seine natürliche Form.

In unserer Praxis in Berlin-Zehlendorf liefert oft schon das Gespräch mit Dr. Böhr die entscheidenden Hinweise auf eine Arthrose. Dann ist zur besseren Beurteilung des Gelenkknorpels ein MRT erforderlich. Zudem zeigt eine zusätzliche Digitale Volumentomografie entscheidende Informationen über die Ausprägung der knöchernen Veränderungen und kann die Ursache der Arthrose aufdecken. In ausgeprägten Fällen sind Ganzbeinstandaufnahmen (Spezialaufnahme) erforderlich, um die Beinachse und die Gelenkwinkel sicher zu bestimmen.

Wichtigstes Ziel der Diagnostik ist es, die Ursache der Arthrose zu finden. Fehlstellungen der Knochen oder Instabilitäten der Bänder müssen bei der Auswahl der passenden Therapie mit berücksichtigt werden. Sonst ist eine Besserung der Beschwerden nur schwer zu erreichen.

Die konservative Arthrosebehandlung am oberen Sprunggelenk beinhaltet spezielle Schuhsohlenzurichtungen mit Abrollhilfe und Pufferabsatz. Feste knöchelübergreifende Schuhe (zum Beispiel hohe Wanderstiefel) können das obere Sprunggelenk zusätzlich stabilisieren und so Linderung verschaffen. Zur kurzfristigen Besserung der Beschwerden werden entzündungshemmende Medikamente eingesetzt. Zum Erhalt der Beweglichkeit ist Physiotherapie ein wichtiger Baustein der konservativen Arthrosebehandlung am oberen Sprunggelenk.

In bestimmten Fällen kann die Injektion von Hyaluronsäure ins obere Sprunggelenk die Beschwerden lindern. Ob dies als Therapieoption in Frage kommt, entscheiden wir individuell mit jedem Patienten. Seit 2022 steht für diese spezielle Fragestellung ein neuer Spezialist zu Ihrer Verfügung: Dr. Robert Bunk ist Teamleiter nichtoperative Therapie in unserem Zetrum für Fuß und Sprunggelenk. Als Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie hat er viel Erfahrung in der Anwendung von Hylauronsäure und ACP / PRP (Eigenbluttherapie) bei Arthrose des oberen Sprunggelenks. Mit Zusatzausbildungen auf dem Gebiet der Neuraltherapie und der Akupunktur stehen Dr. Bunk weitere konservative Therapiemaßnahmen für Sie zur Verfügung.

Muss die Arthrose im oberen Sprunggelenk operiert werden, ist die Schwere der Erkrankung entscheidend für die Auswahl der Operationsmethode. In gering ausgeprägten Fällen kann eine Arthroskopie (Gelenkspiegelung) hilfreich sein. Patienten bis zum 50. Lebensjahr mit kleinen Knorpeldefekten können von knorpelregenerativen Verfahren profitieren. Steht eine Achsabweichung der Knochen im Vordergrund, kommt die supramalleolare Osteotomie als Therapie in Frage. Bei weit fortgeschrittener Arthrose im oberen Sprunggelenk stehen als gelenkopfernde Therapie die Arthrodese (Gelenkversteifung) und die Endoprothese (Gelenkersatz) zur Verfügung.

Arthroskopie des oberen Sprungglenks bei Arthrose

Bei geringer Ausprägung und kleinen Knochenwucherungen kann eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) helfen. Damit ist die Arthrose zwar nicht vollständig beseitigt, es kann aber mit relativ geringem Aufwand oft eine deutliche Verbesserung der Beschwerden erreicht werden. Voraussetzung für die Gelenkspiegelung / Arthroskopie: der Gelenkspalt im oberen Sprunggelenk sollte im konventionellen Röntgen noch mindestens 2mm breit sein. Viele Patienten leiden zusätzlich an einem Impingment des oberen Sprunggelenks. Dieses Problem kann bei der Arthroskopie mit therapiert werden.

Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks kann also die Beschwerden und die Beweglichkeit bei Arthrose im oberen Sprunggelenk verbessern. Es handelt sich jedoch (wie auch bei der supramalleolaren Ostetomie) um eine Übergangslösung mit dem Ziel, größere operative Eingriffe für eine gewissen Zeit sinnvoll hinauszuzögern (Femino JE, Shamrock A, Foot Ankle Clin, 2022). Im Vergleich zu den anderen zur Verfügung stehenden Eingriffen bei Arthrose am oberen Sprunggelenk ist das Risiko des einer Arthroskopie / Gelenkspiegelung gering, es sind keine Iimplantate notwendig und die Nachbehandlungsdauer kurz. Zudem kann die Arthroskopie sehr gut mit konservativen Therapiemaßnahmen wie Injektionen mit Hyaluronsäure sinnvoll kombiniert werden.

Knorpelregenerative Therapie bei Arthrose des oberen Sprunggelenks

Im Anfangsstadium der Arthrose mit wenigen kleinen Knorpeldefekten können knorpelregenerative Verfahren zum Einsatz kommen. Dabei werden die Ränder des kaputten Knorpels entfernt, um dann an der Defektstelle neues Gewebe wachsen lassen zu können. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen wir dafür das AMIC Chondro-Gide^© System der Fa. Geistlich aus der Schweiz.

Entscheidend für knorpelregenerative Verfahren ist das Patientenalter: Knorpelregenerative Verfahren kommen nur für Patienten vor dem 50. Lebensjahr in Frage. Da Knorpel nur sehr langsam neu gebildet wird, ist die Nachbehandlung für die Patienten lange und beschwerlich.

OP Bilder einer Arthroskopie des oberen Sprunggelenks von Dr. Böhr

Supramalleolare Osteotomie

Bei ausgeprägter Arthrose in nur einem begrenzten Teil des oberen Sprunggelenks kann eine Achsenkorrektur (supramalleolare Osteotomie) in Frage kommen. Dabei wird die mechanische Belastung der Knochen am Sprunggelenk verändert. Der gesündere Teil des oberen Sprunggelenks übernimmt dann mehr Belastung – der Teil mit ausgeprägter Arthrose weniger Belastung.

Patientenspezifische 3D Planung

Um die Risiken für unsere Patienten zu minimieren, nutzen wir bei supramalleolaren Osteotomien ein patientenspezifisches System (ActiveMotion PSI, Fa. Newclip). Die notwendige Knochenverschiebung wird vorher am Computer dreidimensional exakt geplant. Für jeden Patienten wird individuell im 3D Drucker eine Schablone hergestellt, die ausschließlich auf den Knochen dieses einen Patienten passt.

Ist das obere Sprunggelenk durch die Arthrose schon weitgehend zerstört, kann das Gelenk nicht erhalten werden. Dann kommt entweder eine Versteifung des Gelenks (Arthrodese) oder die Implantation eines künstlichen Gelenkersatzes (Sprunggelenksendprothese) in Frage. So kann eine deutliche Schmerzreduktion erreicht werden.

Beide Verfahren – Versteifung und Gelenkersatz – haben hohe Komplikationsraten. Die Risiken sind jedoch unterschiedlich verteilt. Eine Entscheidung zwischen beiden Optionen fällt vielen Patienten nicht leicht und sollte nach ausführlicher Diagnostik im vertrauensvollen Gespräch zusammen mit Ihrem Experten für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie getroffen werden.

Vergleicht man die operative Versteifung des oberen Sprunggelenks (Arthrodese) direkt mit der Implantation einer Prothese am oberen Sprunggelenk, so zeigen sich langfristig für die Patienten kaum Unterschiede. Vor allem sportliche Aktivität und Schmerzreduktion nach der OP sind auf dem selben Niveau.

Die OSG-Prothese zeigt etwas mehr Komplikationen und muss in einigen Fällen mit einer erneuten Operation gewechselt werden. Die OSG-Arthrodese provoziert über längere Zeit eine Anschlussdegeneration des angrezenden Gelenke – dies führt jedoch nur bei jedem dritten Patienten mit Versteifung erneut zu Problemen.

Bei Rheumapatienten und bei bereits schmerzenhaften Anschlussdegenerationen des unteren Sprunggelenks oder der Mittelfußgelenke, ist eher eine OSG-Prothese in Erwägung zu ziehen. Jungen Patienten oder Patienten die sehr schwer körperlich arbeiten müssen, empfehlen wir die Arthrodese des oberen Sprunggelenks.

Egal ob Arthrodese oder Prothese des oberen Sprunggelenks: in beiden Fällen müssen die Patienten nach der Operation dauerhaft Einschränkungen akzeptieren. High-Impact Sportarten (z.B. Rugby, Fußball, Hockey) können und sollten nicht mehr ausgeführt werden. Sprints und schnelle Richungswechsel (wie z.B. beim Basketball, Volleyball, Tennis, Badminton oder Squash) sind ebenfalls nicht mehr möglich.

Arthrodese (Gelenkversteifung)

Der Goldstandard bei schwerer Arthrose im oberen Sprunggelenk ist unverändert die Arthrodese (Maffuli N et al., Br Med Bull, 2017). In den letzten Jahren haben sich die OP Methoden und Implantate stetig weiter verbessert, so dass Komplikationen seltener auftreten. Hauptproblem ist unverändert die ausbleibende Knochenheilung bei 10-20% aller Versteifungen des oberen Sprunggelenks (Quayle J et al., FAS 2018).

Endoprothese oberes Sprunggelenk

Viele Patienten schrecken vor dem Gedanken zurück, ein so wichtiges Gelenk wie das obere Sprunggelenk versteifen zu lassen. Die Endoprothese als Gelenkersatz des oberen Sprunggelenks ist dann eine gute Option. Dabei werden die Gelenkflächen des oberen Sprunggelenks entfernt und durch Titanoberflächen ersetzt. Zwischen den neuen Gelenkpartnern sorgt ein Inlay aus hochflexiblem non-crosslinked Polyethylen für gute Gleitfähigkeit.

Gelenkersatz – was kann erreicht werden? Was sind die größten Risiken?

Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk bleibt zwar nach Gelenkersatz erhalten, ist jedoch fast immer merklich eingeschränkt. War das obere Sprunggelenk schon vor der Prothesenimplantation realtiv steif, so ist mit einer Prothese des oberen Sprunggelenks keine Steigerung der Beweglichkeit zu vor der Operation zu erwarten! Im Vergleich zur Versteifung kommt es beim Gelenkersatz häufiger zu Folgeoperationen. Die beweglichen Teil der Endoprothese unterliegen einem gewissen Verschleiß und können sich mit der Zeit auslockern. Dann entstehen Zysten rund um die Prothese und die Patienten haben erneut Schmerzen. Bei sehr ausgeprägten Zysten kann dann nur noch einer erneute Operation helfen.

Patientenindividuelle Planung

Um die Risiken für unsere Patienten zu minimieren, nutzen wir für die Endoprothese des oberen Sprunggelenks ein patientenspezifisches System (indiVid, Fa Newclip). Für die Implantation notwendige Schnitte werden vorher am Computer dreidimensional exakt geplant. Für jeden Patienten wird individuell im 3D Drucker eine Schablone hergestellt, die ausschließlich auf den Knochen dieses einen Patienten passt. So kann eine optimale Position und Passform der Prothese erreicht werden.