Impingement Sprunggelenk

Ursache und Krankheitsbild

Beim Impingement Syndrom wird zwischen den Knochen des oberen Sprunggelenks bei Bewegung körpereigenes Gewebe eingeklemmt. So entstehen Schmerzen vor allem bei Beugung im oberen Sprunggelenk (Dorsalextension), wenn die großen Knochen Tibia, Fibula und Talus besonders nah zusammenkommen.

OSG lateral Schmerzen

Ursachen können alte Bandverletzungen und Narben sein, aber auch knöcherne Anbauten (Osteophyten), freie Gelenkkörper oder zusätzliche Knochen (z.B. Os Trigonum Syndrom). Häufig spielen wiederholte Mikroverletzungen (z.B. beim Fußball: „soccer player´s ankle“) eine wichtige Rolle. Ganz egal, was das Impingement im oberen Sprunggelenk verursacht – sehr häufig geht eine Verletzung oder Überlastung mit Instabilität voraus.

Beschwerden bei Impingement Syndrom des Sprunggelenks

Patienten mit Impingement Syndrom des oberen Sprunggelenks klagen über Schmerzen beim Bewegen des Fußes und über eingeschränkten Bewegungsumfang. Zu Beginn treten die Beschwerden erst nach einer bestimmten Belastung auf, zum Beispiel nach dem Joggen, Fußballspielen oder Tanzen.

Viele unserer Patienten haben bereits eine lange Liste von Arztbesuchen und Therapien hinter sich, bis die Diagnose Impingement des oberen Sprunggelenks gestellt wird.

Diagnostik bei Impingment-Syndrom des oberen Sprunggelenks

Bei Verdacht auf Impingement folgt nach der Untersuchung in unserer Praxis zunächst die funktionelle hochauflösende Ultraschalluntersuchung. Hier kann das Einklemmen regelmäßig direkt nachgewiesen werden.

Im MRT kann unter bestimmten Voraussetzungen das Impingement ebenfalls direkt nachgewiesen werden. Zur Therapieplanung sollte ein MRT des oberen Sprunggelenks in jedem Fall vorliegen, um Knochenmakroedeme und die umliegenden Weichteile mit beurteilen zu können.

MRT OSG Impingment direkter Nachweis
MRT oberes Sprunggelenk mit anteromedialem OSG – Impingment bei Talushalsdysplasie

Zudem sollte die Darstellung der beteiligten Knochen mittels Hochkontrastbildgebung als Digitaler Volumentomografie erfolgen. So können zusammen mit dem MRT auf einen Blick alle wahrscheinlichen Ursachen und die häufigsten Differenzialdiagnosen beurteilt werden.

Großer Vorteil der Digitalen Volumentumografie: es können Funktionsaufnahmen des oberen Sprunggelenks unter Belastung erfolgen. Dies führt oft dazu, dass die Ursache des Impingements offensichtlich nachvollziehbar wird.

DVT Bilder von Dr. Böhr: anteromediales OSG – Impingment bei Talushals – Dysplasie
OSG Impingement Funktionsaufnahme
DVT Bild von Dr. Böhr: selber Patient – selbes Gelenk. Funktionieller direkter Nachweis des Impingements im DVT

Zusammenhang zwischen Sprunggelenks-Impingment und Hohlfuß

Bei Patienten mit Hohlfuß ist das Fußgewölbe zu stark ausgeprägt – er entsteht ein hoher Spann. Damit geht die Elastizität des Fußgewölbes verloren und die Fußknochen „verblocken“ sich zu früh beim abrollen. Durch den zu hohen Spann und die verblockten Fußknochen beim Hohlfuß verändert sich die Position des Talus (Sprungbein) und es geht Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk verloren.

Beim Hohlfuß stoßen deshalb die Knochen des oberen Sprunggelenks bei Beugung (Dorsalextension) früher zusammen, schränken die Beweglichkeit ein und verursachen Schmerzen – es kommt zum Impingement. Viele Patienten mit Hohlfuß beschreiben eine schnelle Besserung der Beschwerden mit einer kleinen Absatzerhöhung (1-2cm) und sehr weichen Schuhen.

Seltene Variante: Dorsales Impingment am oberen Sprungelenk

Eine Sonderform ist das dorsale oder posteriore Impingement am oberen Sprunggelenk. Hier kommt es auf der Rückseite des Sprunggelenks (Achillessehnenseite) zur Einklemmung von Knochen und Weichteilen. Vor allem das Ausstecken des Fußes nach unten in Richtung Fußsohle ist schmerzhaft (Plantarflexion). Die Patienten beschreiben stechende oder dumpfe Schmerzen tief hinter der Achillessehne

Typische Situationen für dorsales Impingment sind bergab gehen oder das tragen von sehr hohen Absätzen. Tritt das dorsale Impingment beim Sport auf, entstehen die Schmerzen zum Beispiel bei einem Vollspannschuß beim Fußball oder ganz typisch beim Ballett. Durch die wiederkehrende Belastung beim Zehenstand (en pointe) sind Baletttänzer überdurchschnittlich häufig von dorsalen Impingement am oberen Sprunggelenk betroffen.

In besonders ausgeprägten Fällen von dorsalem impingement am oberen Sprungelenk kann es zu akut schmerzhaften Einklemmungen und Gelenkblockierungen kommen. Dann sollte nicht zu viel Zeit verstreichen, denn durch die Einklemmung wird der Knorpel des oberen Sprunggelenks geschädigt. Daher sollte in diesen Fällen sehr zeitnah eine operative Therapie erfolgen, um die Einklemmung zu lösen und den beteiligten Knorpel zu entlasten.

impingement osg dorsal 3D DVT
3D DVT des oberen Sprunggelenks bei dorsalem Impingement: ein freier Gelenkkörper – im Bild blau markiert – klemmt von hinten zwischen Wadenbein, Schienbein und Sprungbein. Die Patientin beschreibt eine schmerzhafte Blockierung beim strecken des Fußes in Richtung Fußsohle. Copyright: Dr. S. Böhr

Spezielle Diagnostik bei Dorsalem Impingment des oberen Sprunggelenks

Im Bereich von Achillessehne, Sprunggelenk und Ferse gibt es sehr unterschiedliche Ursachen für Schmerzen und für Impingement. Aus diesem Grund nutzen wir zur Diagnosestellung neben Untersuchung und hochauflösendendem Ultraschall zusätzlich DVT- und MRT-Bilder. So kann gleich zu Beginn gezielt mit der Therapie begonnen werden.

Typische Ursachen für dorsales OSG-Impingement:

  • Os Trigonum Syndrom (ein überzähliger Knochen)
  • Knöcherne Deformität (Stieda Fortsatz oder Tibia-Hinterkante)
  • Talus Fraktur (Processus posterior Tali Fraktur)
  • Entzündliche Wichteileinklemmung (Rheumatoide Arthritis, FHL Sehne)

Vereinbaren Sie gerne einen Termin!
anmeldung@ortho-pede.de
Tel. 030 – 34 39 59 47

Impingement OSG dorsal sagital
DVT bei dorsalem Impingement des oberen Sprunggelenks: ein freier Gelenkkörper – im Bild blau umrandet – hat sich beim Sport von hinten ins Gelenk eingeklemmt, verursacht starke Schmerzen und blockiert das Gelenk. Bei so einer Verletzung muss schnell gehandelt werden, denn der eingeklemmte Knochen schädigt bei jedem Schritt den Knorpel des oberen Sprungelenks. Copyright: Dr. S. Böhr

Langzeitfolgen bei Impingement des oberen Sprunggelenks

Durch die zunehmende Bewegungseinschränkung kommt es zu erheblichen Verkürzungen der Wadenmuskulatur. Dies führt bei vielen Patienten über die aufsteigenden Muskelketten zu Schmerzen in Knie, Hüfte, Iliosakralgelenk und Wirbelsäule.

Mit der Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk entsteht eine zusätzliche Belastung des Vorfußes beim abrollen. Spreizfuß- und Hallux-Valgus Beschwerden können dadurch entstehen oder verschlimmert werden. Insbesondere Schmerzen bei abrollen unter dem zweiten und dritten Zeh (Transfermatatrsalgie) sind für diese Situation typisch.

Führt Impingement zu Arthrose?

Beim knöchernen Impingment des oberen Sprunggelenks kommt es zur Ausbildung von Knochenanbauten (Osteophyten). Diese Osteophyten kratzen dann bei jeder Bewegung über den Knorpel des oberen Sprunggelenks. Bleibt diese Situation über längere Zeit bestehen, kann ein Teil des Knorpels vollständig verstört werden. Die immer wiederkehrende Entzündung durch den beschädigten Knorpel begünstigt das Auftreten einer Arthrose.

Knochenfragment hintere Kammer OSg eingeklemmt ASKp Bild
Sprunggelenksarthroskopie von Dr Böhr: akut eingeklemmtes Knochenfragment (im Bild auf 11Uhr Position oben links) in der hinteren Kammer des oberen Sprunggelenks einer jungen sportlich aktiven Patientin. Der umliegende Knorpel wurde durch die Einklemmung bereits deutlich geschädigt. Copyright: Dr. S. Böhr

Therapie Impingement oberes Sprunggelenk

Therapieoptionen ohne Operation

Die konservative Therapie zielt darauf ab, kurzfristig eine Beschwerdelinderung zu erreichen. Neben einer Sportpause kommen dabei entzündungshemmende Medikamente, Entlastung und in manchen Fällen eine Injektion ins obere Sprunggelenk in Frage. Nach dem Überwinden der akut schmerzhaften Phase, ist das oberste Ziel, die häufig zu Grunde liegende Instabilität des Sprunggelenks zu therapieren.

Kurzfristige Besserung kann oft durch eine optimale Wahl der Schuhe erreicht werden. Zum Beispiel feste, knöchelübergreifende Wanderstiefel stabilisieren das obere Sprunggelenk, reduzieren die Schmerzen und steigern die mögliche Wegstrecke. Das ist in vielen Fällen natürlich keine langfristige Lösung, kann aber den Leidensdruck vieler Patienten entscheidend reduzieren.

Wenn konsequente konservative Therapie nicht zu ausreichender Besserung führt, kommt eine Operation in Frage.

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Arthroskopie bei Impingement des oberen Sprunggelenks

Bei einer Gelenkspiegelung des oberen Sprunggelenks werden die einklemmenden Strukturen durch einen Eingriff entfernt. Das geht oft arthroskopisch, also in „Schlüssellochtechnik“ mit kleinen Hautschnitten. Falls zusätzlich eine Verlängerung der Wadenmuskulatur notwendig wird, kann dies ebenfalls über eine kleine Inzision an der Innenseite des Unterschenkels erfolgen.

OSG ASKP Basset Ligament
Op Bilder Dr. Böhr: Sprunggelenksarthroskopie
Basset Ligament vor der Resektion
Arthroskopie Sprunggelenk: Schliffspur Osteophyt auf dem Talus
Op Bilder Dr. Böhr: Arthroskopie oberes Sprunggelenk
Schliffspur im Knorpel bei Imingement im oberen Sprunggelenk

Operation bei schwerem knöchernem Impingement

Nur in bestimmten Fällen ist zusätzlich eine „offene“ Operation notwendig, zum Beispiel um besonders große Knochenstücke zu entfernen. Solche Eingriffe finden in aller Regel als stationäre Eingriffe in der Spezialklinik Sanssouci in Potsdam statt.

schweres knöchernes Impingement des OSG
OP von Dr. Böhr: Schweres knöchernes Impingement vor der Operation. Großer Osteophyt am Talushals mit Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit
Oberes Sp
Selber Patient, selber Fuß – jetzt nach Operation. Deutlich verbesserte Beweglichkeit, keine Schmerzen mehr

In solch einer Situation nutzt Dr Böhr die Mini-Open Arthrotomie. Dabei wird der Hautschnitt auf der Innenseite des oberen Sprunggelenks von vorher 1-2cm auf etwa 4cm Länge erweitert. So kann fast im gesamten Gelenk mit kräftigen Instumenten direkt am Knochen gearbeitet werden und trotzdem bleibt das umliegende Gewebe geschont.

Häufig wird diese OP Methode auch mit anderen Eingriffen kombiniert. Falls eine schwere Instabilität die Ursache des Impingement ist, können während des selben Eingriffs auch die Bänder rekonstruiert werden. Häufig ist eine zusätzliche Verlängerung der Wadenmuskulatur notwendig. Hierzu nutzen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk die Technik nach Strayer in einer minimalinvasiven Variante.

In seltenen Fällen ist das Impingment am oberen Sprunggelenk die Folge einer dreidimensionalen Fehlstellung der Tibia (Schienbeinknochen). Das kommt angeboren oder nach einem schweren Unfall vor. Nach genauer Analyse der Fehlstellung muss dann die Achse des Schienbeinknochens korrigiert werden, um die Beschwerden dauerhaft in den Griff zu kriegen (supramalleolare Umstellungsosteotomie).

Nachbehandlung einer Impingment-Operation am oberen Sprunggelenk

Gleich nach der Operation können unsere Patienten den operierten Fuß belasten. Um eine gute Wundheilung zu gewährleisten, ordnen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk für die ersten Tage eine Teilbealstung an Gehstützen an. Die Physiotherapie und Lymphdrainage kann unmittelbar beginnen und startet bei stationären Eingriffen bereits in der Klinik.

Unter regelmäßgen Wundkontollen werden die Hautfäden nach 14 Tagen entfernt. Abhängig vom Ausmaß des Eingriffs beginnen unsere Patienten wenige Wochen nach dem Eingriff wieder mit der sportlichen Belastung. Zusätzlich unterstützende Maßnahmen wie Kinesiotape und Aktiveinlagen planen wir patientenindividuell abhängig vom Aktivitätsanspruch des Patienten.

In komplexen Fällen mit Komination mehrerer Eingriffe richtet sich die Nachbehandlung jeweils nach dem größten Eingriff. Muss zum Beispiel die Achse des Schienbeinknochens korrigiert werden (supramalleolare Umstellungsosteotomie), wird die Knochenheilung abgewartet und die Nachbehandlung dauert entsprechend länger.

sportlicher Läufer in der Natur
Vollbelastung: wenige Wochen nach Impingment OP am oberen Sprunggelenk