Os Trigonum Syndrom

Das Os-trigonum-Syndrom beschreibt Schmerzen im hinteren Bereich des Fußes zwischen Sprunggelenk und Achillessehne oberhalb der Ferse. Die Schmerzen sind am Os trigonum lokalisiert, einem zusätzlichen Knochen hinter dem Sprungbein.

Die typischen Schmerzen treten vor allem nach intensiver sportlicher Belastung mit wiederholter kraftvoller Überstreckung des oberen Sprunggelenks auf. Typische Sportarten die ein os trigonum Syndrom auslösen können sind zum Beispiel tanzen, schwimmen oder Fußball.

Das os trigonum ist der zweithäufigste zusätzliche Knochen am menschlichen Fuß und kommt bei mindestens 10 % der erwachsenen Gesamtbevölkerung vor (Candan B. et al., Foot Ankle Orthop. 2022). Irgendwann zwischen dem 8.-13. Lebensjahr kann man bei jedem Menschen das os trigonum als Ossifikationskern (Ort an dem neuer Knochen entsteht) im Röntgen nachweisen. In den meisten Fällen verschmilzt das os trigonum aber noch im selben Jahr der Entstehung mit dem benachbarten Sprungbein (Talus) und heißt das Stieda Fortsatz (McAllister JE & Urooj U., Clin Podiatr Med Surg 2021).

Woher kommt der Name os trigonum?

Die erste Beschreibung und der Name des os trigonum geht auf die Antrittsvorlesung des Deutschen Professors für Anatomie und Chirurgie Johann Christian Rosenmüller aus dem Jahr 1804 in Leipzig zurück. Trigonum ist das griechische Wort für Dreieck – und weil das os trigonum meist eine annähernd dreieckige Form aufweist, war die dreieckige Form der Namensgeber.

Typisch für das os trigonum Syndrom sind Schmerzen zwischen Sprunggelenk und Achillessehne im Bereich oberhalb der Ferse bei Belastung und besonders bei kräftiger Streckung des Fußes (Plantarflexion). Solche Bewegungen kommen bei vielen Sportarten vor. Das Abstoßen eines Schwimmers vom Beckenrand führt zu so einer kräftigen Plantarflexion. Ebenso ein Vollspanschuss bei Fußballspielern. Oft zeigen sich die Beschwerden bei os trigonum Syndrom erst nach langer Belastung oder immer wiederkehrender Bewegung in Fußstreckung wie En Pointe und Relevé bei Ballett- Tänzern.

Wichtig zu wissen: es gibt noch einige andere Erkrankungen, die sehr ähnliche Beschwerden wie ein os trigonum Syndrom verursachen können. Alle diese Erkrankungen (inklusive dem os trigonum Syndrom ) sind unter dem Begriff posterior ankle impingment syndrome (PAIS) zusammengefasst (Ishibashi MA. et al., Clin Podiatr Med Surg, 2023).

Ist das os trigonum für jeden Betroffenen ein Problem?

Ganz klar nein! Die meisten Menschen wissen gar nicht, ob Sie ein os trigonum haben oder nicht. Denn in fast allen Fällen bleibt das os trigonum absolut problemlos und schmerzfrei. Nur bei einem kleinen Teil der Betroffenen kommt es zu Beschwerden. Dann spricht man vom os trigonum Syndrom. Es gibt Hinweise darauf, dass ein größeres os trigonum die Wahrscheinlichkeit für ein os trigonum erhöht (Zwiers R. et al., FAS 2021). Aber auch ein relativ großes os trigonum entwickelt nur sehr selten das schmerzhaftes os trigonum Syndrom. Wird also bei einem Erwachsenen im Röntgen oder MRT als Zufallsbefund ein os trigonum beschrieben, bedeutet das noch lange nicht, dass man sich deswegen Sorgen machen muss.

Wurde bei Ihrem Kind zufällig ein os trigonum beim Röntgen festgestellt, sollten Sie sich zunächst keine Sorgen machen. Das os trigonum ist vor allem bei Kindern oft eine Zufallsdiagnose ohne Krankheitswert. Wissenschaftlich ist zwar bestätigt, dass ein besonders großes os trigonum häufiger ein os trigonum Syndrom auslöst. Aber auch bei sehr großem os trigonum ist die Entstehung eines os trigonum Syndroms immer noch sehr selten!

Vor allem bei Kindern und Jugendlichen mit typischen Beschwerden sollte man nicht zu lange zögern die Sprechstunde eines Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk aufzusuchen. Denn anders als bei Erwachsenen kann das os trigonum in manchen Fällen noch anwachsen und die Beschwerden verschwinden.

Der häufigste Auslöser für ein os trigonum Syndrom ist mechanische Überlastung. Diese mechanische Überlastung des os trigonum entsteht vor allem bei Sportarten mit kraftvoller Überstreckung des Sprunggelenks. Dabei werden die Weichteile hinter dem Sprunggelenk inklusive os trigonum zusammengequetscht.

Medizinisch spricht man von forcierter Hyperflexion kombiniert mit wiederholten push-off Mannövern oder Inversion-Plantarflexionsbewegungen. Solche Bewegungen findet man besonders häufig bei Fußballspielern (Vollspanschuß), Tänzern (En pointe beim Balett), Schwimmern (Abstoßen am Beckenrand) Kampfsportler (Kick) und Downhill-Runnern (van Dijk CN., Foot Ankle Clin.  2006).

Os trigonum Syndrom nach einem Unfall

Selten aber doch regelmäßig kann das os trigonum Syndrom auch nach einem Unfall entstehen. Bei etwa 1 % aller Umknickverletzungen des oberen Sprunggelenks entwickeln die Patienten ein os trigonum Syndrom (Kalbouneh HM. et al., Surg Radiol Anat. 2019). Da umknicken des oberen Sprunggelenks die häufigste Sportverletzung überhaupt ist, sollte man bei ausbleibender Besserung nach schwerer Umknickverletzung auch an das os trigonum Syndrom denken.

Noch seltener ist das os trigonum Syndrom in der Folge einer Fraktur des Sprungbeins (Talus).  Dabei wird der Stieda Fortsatz durch den Unfall vom Talus abgebrochen. Diese Situation nennt man dann auch Shepheard´s Fracture. Dies entsteht entweder durch ein Hyperflexionstrauma oder es handelt sich um eine Avulsionsverletzung des Posterioren Talofibularen Ligaments (PTFL).

Beim Relevé und En pointe wirken auch bei perfekter technischer Ausführung Kräfte auf Fuß und Sprunggelenk, die bis zum 12-fachen Körpergewicht des Tänzers / der Tänzerin betragen (Dozzi PA, & Winter DA., Kinesiology and Medicine for Dance. 1994). Anders als bei vielen anderen Sportarten gibt es beim Ballett keine echte Nebensaison, keine Auswechslungen oder Unterstützung durch andere Teammitglieder beim tanzen selbst. Daher sind fast 75 % aller muskuloskelettale Probleme bei Tänzern durch chronische Überlastung und Überanstrengung bedingt und bei jungen weiblichen Athleten besonders häufig (Walsh KP.  et al., Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2021).

Inzwischen ist nachgewiesen, dass oft wiederholte Plantarflexion im oberen Sprunggelenk bei jungen Tänzern & Tänzerinnen das Anwachsen des os trigonum an den hinteren Teil des Sprungbeins verhindert. Vor diesem Hintergrund ist gut nachvollziehbar, dass bei zu frühem Beginn des Relevé und En pointe Trainings weit überdurchschnittlich häufig ein os trigonum entsteht.

Das Os Trigonum entsteht, wenn einer der Ossifikationskerne des Talus nicht vollständig mit dem Rest des Talus knöchern verwächst.  Os Trigonum ist also der Name für eine knöcherne Fehlentwicklung am posterolateralen Rand des Talus. Bleibt diese Fehlentwicklung aus und der dorsolaterale Ossifikationskerne verwächst knöchern mit dem Talus, so entsteht der Stieda Prozess. Der Stiede Prozess ist ein knöcherner Vorsprung des Talus nach dorso-lateral, also in Richtung der tastbaren Lücke zwischen Außenknöchel und Achillessehne. Auch ein zu großer Stieda Prozess kann Beschwerden verursachen. Dann spricht man jedoch nicht vom os trigonum Syndrom, sondern vom posterior ankle impingement syndrome.

Bedeutet os trigonum Syndrom dasselbe wie posterior ankle impingment syndrome (PAIS)?

Das posterior ankle impingment syndrome (PAIS) ist ein Überbegriff für Schmerzzustände zwischen Sprunggelenk und Achillessehne des Fußes und schließt das os trigonum Syndrom mit ein. Neben dem os trigonum Syndrom gibt es noch mehrere weitere Ursachen für das PAIS wie zum Beispiel Synovitis der Flexor Hallucis Longus Sehne, knöchernes Impingement des Stieda Fortsatzes am Talus oder Arthrose und Arthritis des oberen oder unteren Sprunggelenks (Maquirriain J., J Am Acad Orthop Surg, 2005). Die einzelnen Ursachen des PAIS sind also wichtige Differentialdiagnosen bei der Diagnostik eines os trigonum Syndroms und zentraler Bestandteil der Abwägungen Ihres Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk bei der Therapieplanung.

Bei der Diagnostik des os trigonum Syndroms gibt es zwei wichtige Momente: zum einen muss der behandelnde Arzt daran denken, dass ein os trigonum Syndrom die Ursache der geklagten Beschwerden sein kann. Steht die Diagnose os trigonum Syndrom bereits als Ursache der Beschwerden im Raum, muss in einem zweiten Schritt an Erkrankungen gedacht werden, die ähnliche Beschwerden verursachen können. Diese sogenannten Differenzialdiagnosen sind zusammen mit dem os trigonum Syndrom unter dem Begriff posterior ankle impingment syndrome (PAIS) zusammengefasst.

Welche Bildgebung bei os trigonum und posterior ankle impingment syndrome?

Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk von Dr Böhr kommt neben der ausführlichen Untersuchung durch einen Fußspezialisten zunächst eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung und bei Bedarf die dynamische Pedobarografie zu Einsatz. In einem zweiten Schritt nutzen wir regelmäßig die Möglichkeiten der modernen Bildgebung mit DVT und MRT. So erhalten wir ein möglichst umfassendes Bild und können so früh wie möglich die Diagnose bestätigen oder ausschließen.

Ausschlussdiagnose os trigonum Syndrom

Oft wird das os trigonum Syndrom auch als Ausschlussdiagnose bezeichnet. Das bedeutet, dass zunächst alle anderen wahrscheinlichen Erkrankungen ausgeschlossen werden sollen, bevor man sicher von einem os trigonum Syndrom spricht. Auch hier ist die moderne Bildgebung mit DVT und MRT zusammen mit der Liste von Erkrankungen des posterior ankle impingement syndrome eine große Hilfe.

Sobald die Diagnose os trigonum Syndrom feststeht, kann mit der gezielten Therapie begonnen werden. Dazu gehört die detaillierte Analyse mit Ihrem Fußspezialisten, wie genau die Überlastung entstanden ist. Handelt es sich um eine sportliche Überbeanspruchung bei Leistungssportlern, kann zwar grundsätzlich das Training weitergehen – die schmerzauslösende Situation muss aber vorübergehend vermieden werden. In ausgeprägten Fällen des os trigonum Syndroms kann das auch eine fast vollständige Sportpause bedeuten. Grundlagenausdauer, Rumpfstabilität sowie Training von Oberkörper und dem nicht betroffenen Bein können selbstverständlich weitergehen!

Therapie bei Entzündung und Überlastung des os trigonum

Bei schmerzhaftem os trigonum ist eine lokale Entzündung entstanden. Es können also auch die allgemein gültigen Therapieprinzipien bei Entzündungen des Bewegungsapparates zur Anwendung kommen: Entlastung mittels Shortwalker und bei Bedarf Gehstützen, systemische Entzündungshemmung mit NSAR wie Ibuprofen, Diclofenac oder Etoricoxib, kühlen und hochlegen, Physiotherapie und bei sehr starken Schmerzen gezielte Infiltration mit Steroiden unter Ultraschallkontrolle Ihres Fußspezialisten. Ziel der Physiotherapie sollte die Kräftigung und Dehnung der tiefen und lateralen Unterschenkelmuskulatur sein – also TIbibalis posterior, Flexor Hallucis longus und Flexor Digitorum longus sowie der Peronealsehnen.

Bei erfolgreicher funktionell-konservativer Therapie des os trigonum Syndroms kann mit einer Rückkehr zur sportlichen Alltagsbelastung nach 4-6 Wochen gerechnet werden.

Ist die Diagnose os trigonum Syndrom sicher bestätigt und bleibt trotz intensiver funktionell-konservativer Therapie über 3-6 Monate eine Besserung aus, kann eine operative Therapie mit Entfernung des os trigonum in Frage kommen. Insbesondere bei Hochleistungssportlern und Berufsathleten kommt die operative Therapie auch schon deutlich früher in Frage. Denn eine längere Schonung und Reduzierung der Trainingsbelastung kann erhebliche Auswirkungen auf die Kariere haben.

Operationsverfahren bei os trigonum Syndrom

Grundsätzlich unterscheidet man offene von arthroskopischen Operationsmethoden. Abhängig vom Wunsch des Patienten und der Lage und Größe des os trigonum bieten wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk von Dr. Böhr die arthroskopische und die offene Entfernung des os trigonum an. Die langfristigen Ergebnisse in der wissenschaftlichen Literatur sind für offene und arthroskopische Verfahren vergleichbar. Beide Methoden führen zu hoher Patientenzufriedenheit und fast immer zur Rückkehr zur sportlichen Vollbelastung (Micheli LJ. Et al., J Foot Ankle Surg. 2021). Bei der arthroskopischen Entfernung des os trigonum sind die Narben jedoch etwas kleiner und die Wundheilung verläuft etwas schneller.

Wir bestimmen individuell für jeden Patienten mit os trigonum Syndrom die passende Operationsmethode. Dabei ist oft entscheidend, ob noch zusätzliche Strukturen betroffen und entzündet sind. Nicht alle Operationsschritte können bei einem komplexeren posterior ankle impingment syndrome arthroskopisch sicher durchgeführt werden. Dann entscheiden wir uns schon bei der OP-Planung für ein offenes Vorgehen. Ob der Hautschnitt bei der offenen Operation von medial oder lateral (also von innen oder von außen) erfolgen kann, wird dabei ebenfalls vorher festgelegt. In unserem Zentrum für Fuß und Sprunggelenk bevorzugen wir jedoch den Zugang von medial. Obwohl technisch anspruchsvoller, kann über den medialen Zugang hinter dem Innenknöchel die oft mitbetroffene FHL Sehne sowie das obere und untere Sprunggelenk besser erreicht werden.

Spezielle Lösung für spezielle Situationen – Operation des os trigonum Syndroms bei Hochleistungssportlern

Für Tänzer nationaler und internationaler Ballett-Ensembles kommt es nach unserer Erfahrung in aller Regel nicht in Frage, das En pointe als auslösende Bewegung für längere Zeit zu vermeiden. Ähnliche Konstellation haben wir mit Hochleistungsschimmern (abstoßen) oder Profi-Fußballspielern (Vollspanschuss) erlebt. Damit besteht auch keine realistische Chance ein os trigonum Syndrom ohne Operation sinnvoll in den Griff zu bekommen. In solchen Fällen kann die Operation auch schon nach wenigen Wochen frustraner funktionell-konservativer Therapie in Frage kommen. Nach erfolgreicher Operation kann mit konsequenter Nachbehandlung mit einer Rückkehr zur sportlichen Vollbelastung nach etwa 2-3 Monaten gerechnet werden.

Nachbehandlung bei Entfernung des os trigonum im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk

• 1. & 2. Woche: Shortwalker mit 20kg Teilbelastung bis zum Abschluss der Wundheilung
• 3. & 4. Woche: aktive Dorsalextension bis zur Neutralstellung des OSG, milde Dehnübungen der FHL Sehne, Beginn Propriozeptives Training, axiale Vollbelastung im Alltag bis zur Schmerzgrenze
• 5. & 6. Woche: Beginn mit sportartspezifischen Bewegungsübungen, FHL Aktivierung und Plantarflexion im OSG gegen Widerstand, dynamisches Balance-Training (Wackelbrett, Trampolin, etc)
• 7- & 8. Woche: Rückkehr zum Sport mit eingeschränkter Belastung und Vermeidung der maximalen Plantarflexion, Wiederbeginn mit Cardiofitness unter Vollbelastung
• Ab der 9. Woche: schrittweise Rückkehr zur Vollbelastung, ggf. abhängig von sportartspezifischen Tests (z.B. 4-square leg hop bei Fußballern)