Ermüdungsbruch am Fuß: Stressfraktur erkennen und richtig behandeln

Ein Ermüdungsbruch entsteht, wenn ein gesunder Knochen immer wieder stärker belastet wird, als er sich anpassen kann. Ein Unfall ist dafür nicht nötig. Bricht dagegen ein geschwächter Knochen schon bei normaler Belastung, etwa bei Osteoporose, spricht man von einem Insuffizienzbruch (Pentecost et al. 1964).

Der Ermüdungsbruch entwickelt sich schrittweise. Zuerst reagiert der Knochen mit einer Stressreaktion: Im MRT ist ein Knochenmarködem zu sehen, aber noch keine Bruchlinie. Hält die Überlastung an, entsteht eine feine Bruchlinie, der Ermüdungsbruch. Im ungünstigsten Fall bricht der Knochen vollständig durch und verschiebt sich.

Was in Ihrem Befund stehen kann

• „Ermüdungsbruch“, „Ermüdungsfraktur“ oder „Stressfraktur“: dieselbe Verletzung, ein Bruch durch Überlastung
• „Marschfraktur“: ein Ermüdungsbruch der Mittelfußknochen, benannt nach Soldaten, die ihn nach langen Märschen bekamen
• „Stressreaktion“ oder „Knochenmarködem ohne Frakturlinie“: die Vorstufe, noch ohne Bruchlinie
• „Insuffizienzfraktur“: ein Bruch bei normaler Belastung eines geschwächten Knochens, etwa bei Osteoporose
• „Crescent Sign“: eine sichelförmige Bruchlinie direkt unter dem Knorpel des Sprungbeins. Die oberste Knochenschicht ist im Bereich einer osteochondralen Läsion eingebrochen.
• „Kallus“: neu gebildeter Knochen am Bruch, ein Zeichen der Heilung

Ein Ermüdungsbruch gilt als Verletzung von Läufern und Soldaten, an ihnen ist er auch am besten untersucht. Am zweiten bis vierten Mittelfußknochen sehen wir in unserer Sprechstunde aber mit Abstand am häufigsten eine andere Ursache: einen Spreizfuß mit Hallux valgus. Mehr Training, eine lange Wanderung oder neue Schuhe sind dann oft nur der Auslöser.

Spreizfuß mit Hallux valgus: die häufigste Ursache am Mittelfuß

Beim Spreizfuß weichen die Mittelfußknochen fächerförmig auseinander. Beim Hallux valgus weicht zusätzlich der erste Mittelfußknochen nach innen ab und die Großzehe nach außen. Großzehe und erster Mittelfußknochen tragen beim Abrollen dann weniger Last. Diese Last übernimmt der zweite Mittelfußknochen, oft auch der dritte und vierte. Eine Studie mit Fußdruckmessung zeigt diese Verlagerung: Bei 36 Patienten mit Hallux valgus war der Druck unter den Köpfchen des zweiten und dritten Mittelfußknochens höher als bei 30 Gesunden (Hofmann et al. 2019).

Der zweite Mittelfußknochen ist zudem der längste und an seiner Basis fest zwischen den Keilbeinen verankert. Er kann der zusätzlichen Last kaum ausweichen. Dieselbe Überlastung führt oft auch zu Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen, der Transfermetatarsalgie. Deshalb behandeln wir neben dem Bruch auch den Spreizfuß mit Hallux valgus, zunächst mit Einlagen und passenden Schuhen. Kommt der Bruch trotzdem wieder, empfehlen wir die Korrektur des Hallux valgus. Sie behebt die eigentliche Ursache, auch wenn der Hallux valgus für Sie bisher gar nicht im Vordergrund stand. Diesen Zusammenhang erkennt oft erst der Fußspezialist.

Wie gut ein Ermüdungsbruch heilt, hängt vor allem vom Knochen ab. An Stellen mit geringem Risiko heilt er meist ohne Operation, wenn Sie den Fuß entlasten. An Stellen mit hohem Risiko muss die Belastung sofort enden, und es ist zu prüfen, ob operiert werden muss (Robertson und Wood 2017).

• Geringes Risiko: Schaft des zweiten bis vierten Mittelfußknochens, Fersenbein
• Hohes Risiko: Os naviculare, Basis des fünften Mittelfußknochens, Sesambeine
• Sprungbein: im Rahmen einer osteochondralen Läsion (OCL)

Mittelfußknochen: die Marschfraktur

Am häufigsten bricht der Schaft des zweiten oder dritten Mittelfußknochens, meist als Folge eines Spreizfußes mit Hallux valgus. Diese Stelle hat ein geringes Risiko, die meisten Brüche heilen ohne Operation. Bis zur Rückkehr in den Sport vergehen meist 4 bis 12 Wochen, am zweiten Mittelfußknochen im Mittel 10 und am dritten 12 Wochen (Robertson und Wood 2017). Typisch sind eine Schwellung auf dem Fußrücken und ein Druckschmerz direkt über dem Knochen. Schmerzen am Köpfchen des zweiten Mittelfußknochens können auch von einem Morbus Köhler 2 kommen, einer Knochennekrose, die vor allem Kinder und Jugendliche betrifft.

Ein Ermüdungsbruch an der Basis des fünften Mittelfußknochens hat dagegen ein hohes Risiko (Robertson und Wood 2017). Ihn behandeln wir wie einen Bruch an dieser Stelle, siehe Knochenbruch Mittelfuß.

Os naviculare an der Fußinnenseite

Ein Ermüdungsbruch des Os naviculare hat ein hohes Risiko (Robertson und Wood 2017). Typisch sind Schmerzen an der Fußinnenseite und auf dem Fußrücken, die bei Belastung zunehmen. Weiteres Belasten gefährdet die Heilung: In einer Metaanalyse heilten 96 % der Brüche, wenn der Fuß konsequent entlastet wurde, unter Belastung deutlich weniger (Torg et al. 2010).

Ein Knochenmarködem allein, also die Stressreaktion ohne Bruchlinie, operieren wir nicht. Solange keine Verschiebung droht, entlasten wir den Fuß konsequent im Walker. Ist der Bruch verschoben oder droht er sich zu verschieben, stabilisieren wir ihn operativ, mit Schrauben oder einer Platte. Bis zur Rückkehr in den Sport vergehen im Mittel 16 Wochen nach einer Operation und 22 Wochen ohne Operation (Mallee et al. 2015).

An derselben Stelle sind ein Os tibiale externum und eine Knochennekrose des Os naviculare abzugrenzen: bei Kindern der Morbus Köhler 1, bei Erwachsenen das Müller-Weiss-Syndrom.

Sprungbein (Talus)

Am Sprungbein tritt ein Ermüdungsbruch im Rahmen einer osteochondralen Läsion (OCL) auf, also eines Schadens an Knorpel und Knochen der Gelenkfläche. Bricht im Bereich der OCL die oberste Knochenschicht unter dem Knorpel ein, zeigt das MRT eine sichelförmige Bruchlinie. Im Befund heißt das „Crescent Sign“. Die Behandlung richtet sich nach Größe, Tiefe und Lage der OCL, von der Entlastung bis zur Operation. Abzugrenzen ist eine Knochenprellung nach Umknicken.

Fersenbein

Ein Ermüdungsbruch im Fersenbein hat ein geringes Risiko (Robertson und Wood 2017). Er tritt oft nach langen Märschen oder Wanderungen auf. Die ganze Ferse schmerzt, besonders wenn man sie von beiden Seiten zusammendrückt. Er heilt in aller Regel ohne Operation, bis zur Rückkehr in den Sport vergehen 11 bis 12 Wochen (Robertson und Wood 2017). Ähnliche Schmerzen macht eine Plantarfasziitis. Im MRT lassen sich beide sicher unterscheiden.

Sesambeine

Auch die Sesambeine unter dem Großzehengrundgelenk zählen zu den Stellen mit hohem Risiko (Robertson und Wood 2017).

• Schmerzen bei Belastung, ohne dass Sie sich an einen Unfall erinnern
• Die Schmerzen setzen immer früher ein, später auch in Ruhe und nachts
• Druckschmerz an einer umschriebenen Stelle des Knochens
• Schwellung, am Mittelfuß oft auf dem Fußrücken
• Hinken oder Abrollen über den Fußaußenrand, um den Schmerz zu vermeiden

Nach einer Pause werden die Schmerzen oft besser und kehren beim nächsten Training zurück. Wer trotzdem weiter trainiert, riskiert, dass der Knochen vollständig bricht.

Im Röntgenbild ist ein frischer Ermüdungsbruch oft noch nicht zu sehen. Deshalb untersuchen wir zu Beginn immer mit MRT und DVT.

• Untersuchung und Gespräch: Wo genau sitzt der Schmerz? Wie hat sich Ihr Training verändert? Bestehen Osteoporose oder ein Vitamin-D-Mangel? Wir fragen gezielt nach der Ernährung, bei Frauen auch nach dem Zyklus.
• Ultraschall in der Sprechstunde: Mit dem SMI-Modus sehen wir die Reizung an der Knochenhaut direkt beim Termin. In einer Studie fand der Ultraschall 83 % der Ermüdungsbrüche der Mittelfußknochen, die das MRT zeigte. Ein unauffälliger Ultraschall schloss einen Bruch in 92 % der Fälle richtig aus (Banal et al. 2009).
• MRT: Es zeigt den Ermüdungsbruch früh, schon als Stressreaktion, und wie ausgeprägt er ist. Je höher der Schweregrad im MRT und je geringer die Knochendichte, desto länger dauert die Rückkehr in den Sport (Nattiv et al. 2013).
• DVT: Sie zeigt die Bruchlinie, ob der Knochen vollständig gebrochen oder verschoben ist, und unter Belastung die Statik des Fußes.

• Verlaufskontrolle: Zuerst prüfen wir mit der DVT, ob der Knochen stabil verheilt. Danach zeigt das MRT, ob sich das Ödem im Knochen zurückbildet.
• Blutwerte: Vitamin D und weitere Werte des Knochenstoffwechsels veranlassen wir direkt in der Sprechstunde. Besteht der Verdacht auf eine Osteoporose, klären wir sie gemeinsam mit osteologisch spezialisierten Kollegen ab.
• Pedobarografie (Fußdruckmessung): Sie zeigt, wo der Fuß beim Gehen zu viel Last trägt, etwa unter dem Köpfchen des zweiten Mittelfußknochens bei einem Spreizfuß mit Hallux valgus.

Entlastung im Walker

Einen Gips brauchen Sie nicht. Wir entlasten den Fuß im Walker, je nach Schmerz und Lage mit Teilbelastung oder ganz ohne Belastung, so lange, bis die Schmerzen deutlich besser sind. Am Os naviculare ist die vollständige Entlastung besonders wichtig (Torg et al. 2010).

Stoßwelle und EMTT von Anfang an

• Stoßwelle, fokussiert und radial: Sie regt die Heilung des Knochens an. Wir setzen sie von Anfang an ein, weil der Bruch damit nach unserer Erfahrung schneller heilt. Eine Übersichtsarbeit empfiehlt die Stoßwelle als Standard, wenn ein Ermüdungsbruch an einer Stelle mit geringem Risiko auf die übliche Behandlung nicht anspricht (Leal et al. 2015). Selbst bei Knochenbrüchen, die verzögert heilen, heilten nach Stoßwelle im Mittel 86 % aus (Willems et al. 2019).
• EMTT (Magnetfeldtherapie): Nach unserer Erfahrung unterstützt sie die Heilung. Studien speziell zum Ermüdungsbruch am Fuß gibt es dazu bisher nicht.

Knochenstoffwechsel

Einen Mangel an Vitamin D gleichen wir aus. Für die langfristige Unterstützung ist Dr. Ricarda Conle im Rahmen unseres Longevity-Programms Ihre Ansprechpartnerin. Bisphosphonate, Medikamente, die den Knochenabbau bremsen, setzen wir beim Ermüdungsbruch nur in Ausnahmefällen ein.

Operation

Am Os naviculare stabilisieren wir den Bruch mit Schrauben oder einer Platte, wenn er verschoben ist oder sich zu verschieben droht. Ein Knochenmarködem allein operieren wir nicht. Am Sprungbein richtet sich die Behandlung nach der osteochondralen Läsion. An den übrigen Stellen operieren wir nur, wenn der Bruch verschoben ist oder nicht heilt.

Ursache beheben

Parallel behandeln wir die Ursache, sonst droht der nächste Ermüdungsbruch. Am Mittelfuß ist das meist der Spreizfuß mit Hallux valgus: Einlagen und passende Schuhe nehmen dem zweiten bis vierten Mittelfußknochen Last ab. Kommt der Bruch trotzdem wieder, empfehlen wir die Hallux-valgus-Operation, weil sie die eigentliche Ursache behebt. Dazu kommen der Trainingsplan und ein Mangel an Vitamin D oder Energie.

Wie lange die Heilung dauert, hängt vor allem vom Knochen ab. Bis zur Rückkehr in den Sport vergehen nach Studien:

• Schaft des zweiten bis vierten Mittelfußknochens: 4 bis 12 Wochen (Robertson und Wood 2017)
• Fersenbein: 11 bis 12 Wochen (Robertson und Wood 2017)
• Os naviculare: im Mittel 16 Wochen nach Operation, 22 Wochen ohne Operation (Mallee et al. 2015)

Länger dauert es bei einem höheren Schweregrad im MRT und bei geringer Knochendichte (Nattiv et al. 2013).

Wann darf ich wieder laufen?

Wenn die Schmerzen abgeklungen sind und die DVT eine stabile knöcherne Heilung zeigt, steigern Sie die Belastung schrittweise, erst im Alltag, dann beim Sport (Hoenig et al. 2022).

Warum das MRT länger auffällig bleibt

Das Ödem im Knochen bildet sich langsamer zurück, als die Beschwerden abklingen. Nach unserer Erfahrung ist es oft noch bis zu 12 Monate im MRT zu sehen. Mehr dazu unter Knochenmarködem am Fuß.