Os tibiale externum: Wenn der Knochenvorsprung an der Fußinnenseite schmerzt

Das Os tibiale externum ist ein angeborener, zusätzlicher Knochen (akzessorischer Knochen) an der Innenseite des Fußes, vor und unterhalb des Innenknöchels. Es sitzt am Os naviculare pedis, einem Fußwurzelknochen. Eine weitere Bezeichnung ist Os naviculare accessorium. Viele Patienten nennen den tastbaren Höcker „Überbein an der Fußinnenseite“.

An dieser Stelle setzt die Tibialis-posterior-Sehne an, die Sehne des hinteren Schienbeinmuskels. Sie hält bei jedem Schritt das innere Längsgewölbe des Fußes. Setzt die Sehne ganz oder teilweise am zusätzlichen Knochen an, hängt die Stabilität des Gewölbes direkt von diesem Knochenstück ab. Deshalb kann ein Os tibiale externum mehr sein als ein störender Höcker.

Zusätzliche Knochen gibt es auch an anderen Stellen des Fußes, etwa das Os trigonum hinter dem Sprunggelenk und das Os peroneum an der Fußaußenseite.

Im Befund von Röntgen, DVT oder MRT steht meist ein Typ. Er beschreibt, wie das Knochenstück mit dem Os naviculare verbunden ist, und bestimmt die Behandlung.

Typ 1: Ein kleines, rundes Knöchelchen liegt innerhalb der Tibialis-posterior-Sehne, ohne Verbindung zum Os naviculare, ähnlich einem Sesambein.

Typ 2: Ein größeres, meist dreieckiges Knochenstück ist über eine knorpelig-bindegewebige Verbindung (Synchondrose) mit dem Os naviculare verbunden. Ein großer Teil der Tibialis-posterior-Sehne setzt daran an. Typ 2 macht am häufigsten Beschwerden: Der Zug der Sehne und der Druck im Schuh belasten die Verbindung, die dadurch zunehmend instabil werden kann.

Typ 3: Das Knochenstück ist knöchern mit dem Os naviculare verschmolzen. Der Knochen springt dann hornförmig nach innen vor. Im Befund heißt das oft Os naviculare cornutum.

• Druckschmerz am Höcker, vor allem in engen oder festen Schuhen wie Ski- und Schlittschuhen
• Belastungsschmerz an der Fußinnenseite beim Gehen, Laufen und Springen, bei Typ 2 oft aus der zunehmend instabilen Verbindung
• Schwellung und Rötung über dem Knochenvorsprung

In unsere Sprechstunde kommen vor allem Kinder und Jugendliche sowie sportlich aktive Erwachsene in der ersten Lebenshälfte. Bei Patienten mit Plattfuß ist das Os tibiale externum dagegen oft ein Nebenbefund: Sie kommen wegen anderer Beschwerden, die der Plattfuß verursacht. Mehr zu Fußproblemen im Wachstum finden Sie auf unserer Seite zum Kinderfuß.

Zwischen dem Os tibiale externum und dem Knick-Senkfuß besteht ein Zusammenhang in beide Richtungen. Deshalb prüfen wir bei jedem Patienten, ob eine relevante Fehlstellung vorliegt.

Die Fehlstellung macht den Knochen auffälliger. Bei einem Knick-Senkfuß oder Senk-Spreizfuß kippt die Fußinnenseite nach innen und unten. Das Os tibiale externum tritt stärker hervor und drückt gegen den Schuh. In manchen Fällen ist es deshalb sinnvoll, die Fehlstellung zu korrigieren. Dann tritt der Höcker zurück und macht keine Probleme mehr.

Der Knochen löst die Fehlstellung aus. Vor allem bei Typ 2 kann das Os tibiale externum selbst einen ausgeprägten Knick-Senkfuß verursachen. Wird die Verbindung zum Os naviculare instabil, verliert die Tibialis-posterior-Sehne ihren festen Ansatz und wird funktionell zu lang. Sie kann das innere Längsgewölbe dann nicht mehr bei jedem Schritt stabilisieren, und der Fuß sinkt ein. Mehr dazu beim Tibialis-posterior-Syndrom.

• Untersuchung: Druckschmerz, Fußstellung im Stand und beim Gehen, Kraft der Tibialis-posterior-Sehne im Zehenspitzenstand
• Ultraschall in der Sprechstunde: Ansatz und Zustand der Sehne, Gewebe über dem Knochenvorsprung

• DVT: Größe, Form und Typ des Knochenstücks in drei Dimensionen, Zustand der Verbindung zum Os naviculare, beginnende Arthrose
• MRT: Ein Knochenmarködem zu beiden Seiten der Verbindung spricht bei Typ 2 für Bewegung in der Verbindung, also für eine zunehmende Instabilität. Außerdem zeigt das MRT den Zustand der Sehne.

Am Anfang steht die Frage, woher die Beschwerden kommen: vom Druck des Knochenvorsprungs oder von einer instabilen Verbindung. Danach richtet sich das Ziel der Behandlung.

Druck durch den Knochenvorsprung: Ziel ist, den Druck zu nehmen. Bei Typ 1 und Typ 3 entlasten wir mechanisch mit Einlagen, Polsterung und passenden Schuhen. Tritt das Os tibiale externum wegen eines Knick-Senkfußes stark hervor, setzen wir hoch stützende Einlagen und Kinesiotape ein. Damit sie gut wirken, müssen Einlage und Tape genau dort stützen, wo das Os tibiale externum sitzt. Das ist oft genau die schmerzhafteste Stelle. Wird diese Stütze nicht vertragen, fällt die Entscheidung zur Operation meist zügig.

Instabile Verbindung und Schmerz (Typ 2): Ziel ist, die Schmerzen zu lindern und die Verbindung zu stabilisieren. Dafür kombinieren wir Stoßwellentherapie und EMTT. Nach unserer Erfahrung bessert die Stoßwelle die Schmerzen. In leichteren Fällen wächst die Verbindung danach gelegentlich sogar knöchern zusammen. Bei Typ 1 und Typ 3 setzen wir Stoßwelle und EMTT nicht ein, weil sie dort nicht sinnvoll sind.

Steht der Schmerz im Vordergrund und nicht der Druck im Schuh, können sehr stabile, hohe Schuhe, die über den Knöchel reichen, die Beschwerden lindern. Ein Beispiel sind Bergwanderstiefel mit zusätzlicher seitlicher Verstärkung. Eine Alternative ist ein vorgefertigter orthopädischer Stiefel, etwa von Künzli.

Wir operieren, wenn

• die Beschwerden trotz Entlastung, Einlagen, Stoßwelle und passender Schuhe bleiben,
• Einlage oder Tape nicht vertragen werden, weil sie genau am schmerzhaften Knochenvorsprung stützen müssen,
• die Verbindung bei Typ 2 instabil wird und die Tibialis-posterior-Sehne das Längsgewölbe nicht mehr hält.

Wir operieren nicht, wenn

• das Os tibiale externum keine Beschwerden macht, denn ein Zufallsbefund ist kein Grund für eine Operation,
• die Beschwerden vom Plattfuß ausgehen und nicht vom Knochenstück; dann richtet sich die Behandlung nach der Fehlstellung,
• Entlastung und passende Schuhe ausreichend helfen.

Das Grundprinzip heißt Operation nach Kidner: Das Knochenstück wird entfernt und die Sehne neu befestigt. Je nach Ausführung spricht man von einer modifizierten Kidner-Operation. Vor jeder Operation prüfen wir, ob ein relevanter Knick-Senkfuß oder Senk-Spreizfuß vorliegt, und korrigieren ihn bei Bedarf mit. Manchmal ist die Korrektur der Fehlstellung der eigentliche Eingriff (siehe Knick-Plattfuß-OP).

• Typ 1: Wir lösen das Knöchelchen aus der Sehne und nähen die Sehne anschließend. Der Eingriff ist ambulant.
• Typ 2: Das ist der anspruchsvollste Typ. Manchmal genügt es, das Knochenstück auszulösen und die Tibialis-posterior-Sehne zusätzlich seitlich zu fixieren. In vielen Fällen muss die Sehne jedoch vollständig neu am Os naviculare befestigt werden. Die Nachbehandlung ist dann deutlich aufwendiger. Der Eingriff ist in der Regel stationär.
• Typ 3: Wir tragen den vorspringenden Knochenanteil ab. Dafür muss die Tibialis-posterior-Sehne immer abgelöst und anschließend neu befestigt werden. Der Eingriff ist in der Regel stationär.

Stationäre Eingriffe führen wir in der Klinik Sanssouci in Potsdam durch.

Warum wir das Knochenstück selten verschrauben

Bei Typ 2 lässt sich das Knochenstück auch mit Schrauben am Os naviculare befestigen, damit beide knöchern zusammenwachsen (Fusion). Heilt die Fusion, ist das Ergebnis sehr gut. In etwa einem von drei Fällen heilt sie aber nicht knöchern aus (Pseudarthrose), und die Schraube stört so gut wie immer (Materialkonflikt). Die Literatur bestätigt die hohe Rate an Pseudarthrosen: In Studien heilte die Fusion bei 20 bis 31 % der Patienten nicht knöchern aus (Scott et al. 2009; Sun et al. 2023). Eine Übersichtsarbeit über 23 Studien fand bei der Fusion die höchste Komplikationsrate aller Verfahren. Sie empfiehlt für alle Typen die Entfernung mit Neubefestigung der Sehne (Samsonov et al. 2025). Wir beziehen die Fusion trotzdem in jede Entscheidung ein. Infrage kommt sie vor allem bei älteren Patienten, wenn sich in der Synchondrose bereits eine beginnende Arthrose zeigt.

• Entfernung mit Sehnennaht: Sie fallen etwa 3 bis 4 Wochen aus – je nach Berufsbild.
• Vollständige Neubefestigung der Sehne: Sie tragen 6 bis 8 Wochen einen Longwalker, eine hohe Orthese bis unter das Knie. Die Ausfallzeit kann je nach Beruf entsprechend lang sein. Details besprechen wir bei der OP-Aufklärung in unserem Zentrum.

Zusätzliche Korrektur einer Fehlstellung: Die Nachbehandlung richtet sich nach diesem Eingriff, siehe Nachbehandlung nach Fuß-OP.