Sesambeine der Großzehe: Schmerzen unter dem Großzehenballen

Die Sesambeine (Ossa sesamoidea) sind zwei kleine, längliche Knochen unter dem Köpfchen des ersten Mittelfußknochens. Sie liegen in den Sehnen des kurzen Großzehenbeugers. Das innere Sesambein (tibiales Sesambein) liegt zur Fußinnenseite hin, das äußere (fibulares Sesambein) zur zweiten Zehe hin.

Jedes Sesambein gleitet in einer eigenen Rinne an der Unterseite des Mittelfußköpfchens. Zwischen den beiden Rinnen verläuft eine Knochenleiste, die Crista. Zwischen den Sesambeinen zieht die Sehne des langen Großzehenbeugers zur Großzehe.

Die Sesambeine wirken wie Umlenkrollen. Sie verbessern die Hebelwirkung der Beugesehnen und nehmen beim Abrollen über den Großzehenballen Last auf.

Bei manchen Menschen besteht ein Sesambein von Geburt an aus zwei oder mehr Teilen. Ein solches geteiltes Sesambein (bipartites Sesambein) ist eine Normvariante und kein Bruch. Meist betrifft es das innere Sesambein, nicht selten an beiden Füßen.

Sesambeinbeschwerden zeigen sich als Schmerz unter dem Großzehenballen, vor allem beim Abrollen, beim Laufen und auf Druck. Das sind die Ursachen in unserer Sprechstunde, nach Häufigkeit:

• Hallux valgus: Er ist mit Abstand die häufigste Ursache. Die Sesambeine werden mechanisch überlastet und nutzen sich ab, bis zur Arthrose. Mehr dazu unten unter „Sesambeine bei Hallux valgus“.
• Arthrose des Großzehengrundgelenks (Hallux rigidus): Hier läuft es ähnlich ab, aber seltener. Das Gelenk zwischen Sesambeinen und Mittelfußköpfchen gehört zum Großzehengrundgelenk und nutzt sich mit ab.
• Turf Toe: Das ist eine Verletzung von Kapsel und Bändern an der Unterseite des Großzehengrundgelenks durch Überstrecken der Großzehe, typisch im Sport. Dabei können auch die Sesambeine ausreißen oder brechen.
• Knochenmarködem durch Überlastung: Werden die Sesambeine aus anderen Gründen überlastet, reagiert der Knochen mit einem Knochenmarködem. Häufig steckt ein Hohlfuß dahinter: Der erste Mittelfußknochen steht steil, der Großzehenballen trägt mehr Last. Hält die Überlastung an, kann daraus ein Ermüdungsbruch werden.

Sehr selten ist der Morbus Renander, eine Durchblutungsstörung des Sesambeins mit Absterben von Knochengewebe (Osteonekrose). Aus unserer Sicht beschreibt der Begriff meist die Folgen einer langen Überlastung.

Und die Sesambeinentzündung?

Viele Patienten kommen mit der Diagnose Sesambeinentzündung oder Sesamoiditis. Gemeint ist ein schmerzhafter Reizzustand der Sesambeine und ihrer Umgebung. Er ist keine eigene Ursache, sondern die Folge einer Überlastung. Deshalb suchen wir immer gezielt nach dem Grund, meist ist es einer der oben genannten.

Ein Sesambein kann bei einem Unfall brechen, etwa bei einer Landung auf dem Vorfuß, oder durch Überlastung als Ermüdungsbruch. Im Bild kann ein Bruch einem geteilten Sesambein sehr ähnlich sehen. Wir unterscheiden beides anhand von vier Bausteinen:

• Anamnese: Gab es einen Unfall oder einen plötzlichen Schmerzbeginn, oder bestehen die Beschwerden schon lange?
• Ultraschall in der Sprechstunde: Wir sehen, ob der Druckschmerz genau über dem Spalt im Sesambein sitzt.
• DVT: Es zeigt die Ränder des Spalts, glatt und abgerundet beim geteilten Sesambein, scharfkantig und unregelmäßig beim Bruch.
• MRT: Ein Knochenmarködem spricht für einen frischen Bruch oder eine Überlastung.

Erst alle Befunde zusammen ergeben eine gute Antwort.

Beim Hallux valgus weicht der erste Mittelfußknochen zur Fußinnenseite ab und ist oft zusätzlich um seine Längsachse verdreht. Die Sesambeine können dabei aus ihren Rinnen rutschen. Wie weit, beschreibt eine Einteilung in vier Grade (Yildirim et al. 2005): Bei Grad 0 liegt das innere Sesambein vollständig innen der Crista, bei Grad 3 vollständig außen.

Das hat Folgen für das Gelenk. Je weiter das innere Sesambein verschoben ist, desto stärker ist das Gelenk zwischen Sesambein und Mittelfußköpfchen abgenutzt (Katsui et al. 2016). Die Crista zeigt dann sehr viel schneller Abnutzung bis zur Arthrose.

Nicht jede Verschiebung im Röntgenbild ist echt. Ist der Mittelfußknochen nur verdreht, liegen die Sesambeine weiter in ihren Rinnen. Im Röntgenbild von oben sehen sie trotzdem verschoben aus. Fachleute sprechen von einer Pseudo-Subluxation. In einer CT-Studie war das bei 43 von 166 Füßen mit Hallux valgus der Fall, also bei etwa jedem vierten (Kim et al. 2015). Häufig kommt beides zusammen: Bei rund 61 % der Füße war der Mittelfußknochen verdreht und die Sesambeine zugleich verschoben (Kim und Young 2018).

Ob die Sesambeine wirklich verschoben sind, zeigt der Querschnitt durch das Großzehengrundgelenk im DVT. Deshalb gehört das DVT bei Sesambeinbeschwerden zu unserer Diagnostik.

• Untersuchung: Wo genau sitzt der Druckschmerz, unter dem inneren oder dem äußeren Sesambein? Wie beweglich ist die Großzehe, wie steht sie? Liegt ein Hallux valgus, ein Spreizfuß oder ein Hohlfuß vor?
• Ultraschall in der Sprechstunde: Er liefert die erste Einschätzung direkt beim Termin. Er zeigt die Sesambeine, die Sehnen und die Kapsel an der Unterseite des Großzehengrundgelenks. Damit grenzt er Sesambeinbeschwerden von einer Sehnenreizung oder einer Verletzung der Kapsel ab.

• DVT: Es zeigt im Querschnitt, wie die Sesambeine zur Crista stehen und ob der Mittelfußknochen verdreht ist. Außerdem zeigt es, ob eine Arthrose, ein Bruch oder ein geteiltes Sesambein vorliegt.
• MRT: Es zeigt ein Knochenmarködem, einen Ermüdungsbruch und Verletzungen von Kapsel und Bändern, etwa bei einer Turf Toe.

Für die erste Einschätzung reicht der Ultraschall. Für die sichere Einordnung und jede Entscheidung über eine Operation brauchen wir DVT und MRT.

Zuerst klären wir die Ursache: Hallux valgus, Arthrose, Turf Toe oder Überlastung, zum Beispiel bei einem Hohlfuß. Davon hängt ab, welche Behandlung sinnvoll ist.

• Kortison: höchstens einmal, zu Beginn, um den Schmerz zu senken. Wiederholte Kortisonspritzen setzen wir nicht ein.

• EMTT (Extrakorporale Magnetotransduktionstherapie)
• Stoßwellentherapie
• PRP, die Eigenbluttherapie
• Taping: Es entlastet das Großzehengrundgelenk beim Abrollen.

Reicht die Behandlung ohne Operation nicht aus, operieren wir zuerst die Ursache, solange das sinnvoll ist. Das kann zum Beispiel die Korrektur eines Hallux valgus oder eines Hohlfußes sein. Das Sesambein bleibt dabei erhalten.

Ist das Sesambein selbst so geschädigt, dass das nicht mehr sinnvoll ist, entfernen wir es teilweise (Teilresektion) oder vollständig (Resektion).