Turf Toe Verletzung des Großzehengrundgelenks

Beim Turf Toe und beim Sand Toe handelt es sich um Verletzungen des Großzehengrundgelenks. Unfallmechanismus ist eine gewaltsame übermäßige Beugung, Streckung oder Drehung der Großzehe – z.B. beim American Football, Beachvolleyball oder Kitesurfen.

Diese Verletzungen werden häufig gar nicht oder zu spät erkannt und deshalb auch nicht optimal behandelt. Und das obwohl wir wissen, dass unbehandelte Turf Toe Verletzungen bei 50% der Patienten zu wiederkehrenden Beschwerden führen! Die Patienten beschreiben dann belastungsabhängige Beschwerden der Großzehe beim Sport und sogar im Alltag. Hier ist der wichtigste Schritt, die geschädigte, schmerzverursachende Struktur genau zu lokalisieren (hochauflösende Sonografie, DVT, MRT) und dann zeitnah eine konsequente Therapie zu beginnen.

Turf Toe ist eine typische Verletzung bei Kontaktsportarten wie Fußball, Rugby, Basketball oder Judo. Zusätzliches Risiko entsteht durch Sportschuhe mit besonders flexibler Sohle, denn dadurch wird ein kräftiges Umknicken der Großzehe begünstigt. Namensgebend für die Turf Toe Verletzung war die Beobachtung, dass dieVerletzung bei American Football Spielern nach der Einführung von Kunstrasen (Turf) in den 70er Jahren besonders häufig auftrat. Unfallmechanismus der Turf Toe Verletzung ist eine kraftvolle Beugung im Großzehengrundgelenk – fast immer durch die Krafteinwirkung des Gegners oder einen abrupten Richtungswechsel.

Dabei können die Gelenkkapsel des Großzehengrundgelenkes, die Seitenbänder und die Plantare Platte verletzt werden. In besonders ausgeprägten Fällen entsteht zusätzlich eine Verletzung der Knochen und des Gelenkknorpels.

Typische Beschwerden bei Turf Toe

Patienten mit Turf Toe Verletzung haben Schmerzen beim auftreten des Fußes und bei Bewegung der Großzehe. Das Gelenk ist geschwollen und bei ausgeprägten Verletzungen auch instabil. Häufig zeigt sich kurz nach dem Unfall ein starkes Hinken, denn die Belastung des verletzten Großzehengrundgelenks wird vermieden.

Eine chronische Turf Toe Verletzung zeigt für Patienten oft wenig spezifische Beschwerden mit wiederkehrenden Schmerzen im Bereich des Großzehengrundgelenks und eingeschränkter Belastbarkeit. Bei einem entsprechenden Verdacht sollte daher unbedingt ein Fußspezialist konsultiert werden.

Turf Toe Verletzungen werden häufig erst sehr spät erkannt und deshalb nicht optimal behandelt. Um chronische Beschwerden im Alltag zu vermeiden, ist die frühzeitige Diagnosestellung durch einen Experten entscheidend. Dabei kommen neben Anamnese und Untersuchung auch bildgebende Verfahren wie hochauflösende Sonografie, DVT und MRT zum Einsatz. Ziel ist es, möglichst früh mit einer konsequenten Therapie beginnen zu können.

Die Turf Toe Verletzungen können durch die Untersuchungsergebnisse in 3 Gruppen eingeteilt werden. Aus dieser Einteilung ergibt sich dann eine Empfehlung zur Therapie.

Turf Toe Grad 1 – kräftige Zerrung

• Schmerzen unter dem Großzehengrundgelenk
• Keine Einblutung
• Überdehnung der Kapsel
• Keine knöcherne Verletzung

Turf Toe Grad 2 – Partialläsion

• Ausgeprägte Schwellung und Schmerzen
• Einblutung möglich
• Teilriss der Kapsel und / oder der plantaren Platte
• Kleiner knöcherner Ausriss möglich

Turf Toe Grad 3 – komplette Zerreißung

• Deutliche Schmerzen, massive Schwellung
• kräftige Einblutung
• vollständige Zerreißung der Kapsel & Plantaren Platte
• deutliche Instabilität

Obwohl Umknickverletzungen des oberen Sprunggelenks in viel größerer Anzahl vorkommen, führen Turf Toe Verletzungen bei Sportlern zu deutlich mehr verpassten Trainingseinheiten und verpassten Wettkämpfen. Je nach Schweregrad der Verletzung kehren 20-30% der Sportler mit Turf Toe Verletzung nicht zum gleichen Leistungsniveau wie vor der Verletzung zurück.

Turf Toe Grad 1

Über 90% aller Turf Toe Verletzungen werden als Grad 1 Verletzung klassifiziert und können konservativ behandelt werden. Die Therapie beginnt mit dem P.E.C.H. Schema (Pause, Eis, Compression, Hochlegen). Bei der ärztlichen Vorstellung wird dies durch stabile Tapes und eine vorübergehende Sohlenversteifung als Schuheinlage ergänzt. Zusätzlich kommen bei Bedarf entzündungshemmende Medikamente zum Einsatz. Die Ausfallzeit für aktive Sportler ist gering.

Sobald es die Beschwerden zulassen, kann nach 1-2 Wochen das Training wieder voll aufgenommen werden. Die Sohlenversteifung und stabilisierende Tapes werden für 6-8 Wochen nach dem Unfall konsequent weiter genutzt. Gelenkinjektionen mit Cortison, Hyaluronsäure oder Traumeel sind bei akuten Turf Toe Verletzungen nicht angezeigt.

Turf Toe Grad 2

Die Therapie von Turf Toe Verletzungen Grad 2 wird immer wieder kontrovers diskutiert. Zusätzlich zu den Maßnahmen bei Grad 1 Verletzungen ist die Ruhigstellung mit einem Shortwalker, fokussierte Stoßwellentherapie und plantarisierendes Taping erfolgversprechend. Die Sportler müssen eine Trainingspause von mindestens 4 Wochen, gefolgt von einer Reha, einplanen. Abhängig von den Untersuchungsergebnissen bei DVT und MRT kann eine Operation notwendig sein. Entscheidend ist, welche Strukturen genau verletzt sind.

Kriterien für eine Operation bei Turf Toe Verletzung:
(nach Anderson et al., Tech Foot Ankle Surg2002)

• großer knöcherner Kapselausriss (Avulsion)
• destabilisierende Verletzung der Sesambeine
• Hallux Valgus Fehlstellung seit dem Unfall (unilaterale Verletzung)
• Ausgeprägte vertikale Instabilität bei der Untersuchung
• Freie Gelenkkörper oder Knorpelverletzung

Aus der eigenen Erfahrung mit Turf Toe Verletzungen sehen wir zusätzlich zu den von Anderson et al. empfohlenen Kriterien zur Operation noch zwei weitere typische OP Indikationen:

• erfolglose, konsequente konservative Therapie
• im Röntgen nachgewiesene Retraktion der Sesambeine über 3mm (im Seitenvergelich) – gleichbedeutend mit einer kompletten Ruptur der plantaren Platte

Turf Toe Grad 3

Turf Toe Verletzungen Grad 3 sollten bei Sportlern operiert werden. Bei so ausgeprägten Verletzungen ist mit konservativer Therapie kein befriedigendes Ergebnis zu erwarten. Therapie von Grad 3 Verletzungen ohne Operation führt bei Sportlern in etwa 50% zu persistierenden Schmerzen und Steifigkeit. Mit Operation ist in über 70% mit einer Rückkehr zur sportlichen Vollbelastung zu rechnen.

Bei nur wenig aktiven Patienten können Turf Toe Verletzungen Grad 3 auch ohne Operation behandelt werden. Die Behandlung ist vergleichbar mit 2° Turf Toe Verletzungen – die Ruhigstellung, die Nachbehandlung und die Rehabilitation dauern aber in der Regel deutlich länger (circa 8-16 Wochen).

Verzögerte Diagnose und Langzeitfolgen

Je größer der Abstand zwischen einer schwerer Turf Toe Verletzung und der Operation wird, desto schwieriger wird es ein gutes oder sehr gutes Behandlungsergebnis zu erreichen. Durch unbehandelte Instabilität im Großzehengrundgelenk entstehen Knorpelschäden und Arthrose, die nicht mehr rückgängig gemacht werden können.

Typische Langzeitfolgen einer Turf Toe Verletzung sind Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Hallux Rigidus (Arthrose im Großzehengrundgelenk), Hallux Valgus oder Hallux Varus – je nachdem, wie genau sich die Instabilität auswirkt.

Eine zeitnahe OP kommt bei Turf Toe nur für schwere Verletzung (Grad 3) sowie einige der Grad 2 Verletzungen in Frage. Außerdem gibt es eine kleine Gruppe vom Patienten, die ohne Operation trotz intensiver Therapie über einen Zeitraum von 3 Monaten dauerhafte Beschwerden haben. Auch hier kann eine Operation Abhilfe schaffen. Insgesamt müssen jedoch weniger als 2% aller Patienten mit einer Turf Toe Verletzung operiert werden.

Wichtigstes Ziel aller Turf Toe Operationen ist es, die Stabilität des Gelenkes wiederherzustellen. Dazu ist eine stabile Rekonstruktion der Kapsel, Bänder, Sehnen und Knochen erforderlich.

Für jede Turf Toe Verletzung muss eine individuelle Operations- und Behandlungsstrategie festgelegt werden. Daher ist eine generelle Empfehlung zum Vorgehen bei der Operation schwierig. Es gibt aber allgemeine Operationsprinzipen:

• Längsrisse der langen Beugesehne der Großzehe (FHL) sollte genäht werden
• Risse der plantaren Platte sollten genäht werden. Hier ist oft ein Knochenanker notwendig
• Kapselausrisse aus den Sesambeinen sollten wieder direkt am Sesambein fixiert werden
• Frakturen der Sesambeine sollten mit Osteosynthese oder Resektion therapiert werden
• Knorpelverletzungen und freie Gelenkkörper sollten entfernt werden

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung bei Turf Toe Operation kann so unterschiedlich sein wie die Operation selbst. Ein typisches Schema zur Nachbehandlung kann zum Beispiel sein:

• Nach 7-10 Tagen mit passiven Bewegungsübungen beginnen – zu Beginn nur Plantarflexion für die ersten 6 Wochen
• 4 Wochen Shortwalker unter Teilbelastung in 5-10° Plantarflexion im Großzehengrundgelenk (mit Tape fixieren)
• Dann weitere 4 Wochen Shortwalker mit Rückkehr zur Vollbelastung
• 6Wochen nach der OP: Beginn mit Dorsalextension und aktiver Beübung
• Rückkehr zum Sport, wenn mindestens 60° schmerzfreie Dorsalextension im Großzehengrundgelenk möglich sind
• Dann für weitere 3 Monate Sohlenversteifung beim Sport / bei Belastung
• Rückkehr zur Belastbarkeit wie vor der OP nach 6 Monaten

Auch nach einer erfolgreichen Operation hält die Schwellung oft noch viele Monate an. Etwa 30% aller Turf Toe Patienten behalten mehr oder weniger Starke Beschwerden zurück. Daher führt eine schwere Turf Toe Verletzung leider gelegentlich zum Ende einer (geplanten) Profisportler-Laufbahn.

Die Sand Toe Verletzung ist der Zwillingsbruder des Turf Toe. Hauptunterschied ist der Verletzungsmechanismus. Bei Sand Toe kommt es zu einer unfallbedingten kraftvollen Beugung der Großzehe in Richtung Fußsohle. Typische Sportarten sind Beachvolleyball, Beach-Soccer, Kite-surfen sowie klassischer und moderner Tanz. In der wissenschaftlichen Literatur wird oft nicht zwischen Turf-Toe und Sand.Toe unterschieden, daher ist die Datenlage für konkrete Empfehlungen zur Sand-Toe Verletzungen leider sehr dünn.

Die Diagnostik und Einteilung der Verletzungen erfolgt analog zu den Turf Toe Verletzungen. Genau wie beim Turf Toe können die meisten Sand Toe Verletzungen konservativ – also ohne Operation behandelt werden. Die konservative Behandlung ist ähnlich, zielt aber auf die Einschränkung der Plantarflexion im Großzehengrundgelenk ab – bei freigegebener Dorsalextension.

Auch die Prinzipien einer Operation bei Sand Toe sind ähnlich. Da Sand Toe Verletzungen aber zu Kapselzerreißungen auf der Oberseite des Großzehengrundgelenks führen, ist die Operation oft technisch einfacher.