Gelenkerguss im Sprunggelenk: Ursachen, Diagnostik und Behandlung

Jedes Gelenk enthält etwas Gelenkflüssigkeit. Die Gelenkschleimhaut bildet sie. Die Flüssigkeit ernährt den Knorpel und lässt die Gelenkflächen reibungsarm gleiten. Normalerweise wird sie laufend wieder aufgenommen. Ist das Gelenk gereizt, bildet die Schleimhaut mehr Flüssigkeit, als wieder aufgenommen wird. Diese Ansammlung heißt Gelenkerguss, im Volksmund „Wasser im Gelenk“.

Das Sprunggelenk besteht aus zwei Gelenken. Im oberen Sprunggelenk (OSG) umfasst die Knöchelgabel aus Schienbein und Wadenbein das Sprungbein, hier heben und senken Sie den Fuß. Im unteren Sprunggelenk (USG) zwischen Sprungbein und Fersenbein kippt der Fuß nach innen und außen. Ein Erguss kann in beiden Gelenken entstehen. Ergüsse in den Zehengelenken behandeln wir auf den Seiten Rheuma am Fuß und Arthrose der Großzehe.

Was in Ihrem MRT-Befund stehen kann

• „Geringer Gelenkerguss“ oder „wenig Flüssigkeit im Gelenk“: Eine kleine Menge ist normal. In einer MRT-Studie fand sich bei den meisten Untersuchten Flüssigkeit im oberen und unteren Sprunggelenk, auch bei Menschen ohne Beschwerden (Schweitzer et al. 1994). Bedeutung hat der Befund erst zusammen mit Ihren Beschwerden und der Untersuchung.
• „Mäßiger“ oder „deutlicher Gelenkerguss“: mehr Flüssigkeit als normal. Das Gelenk ist gereizt, die Ursache muss gefunden werden.
• „Reizerguss“: ein Erguss als Reaktion auf eine Reizung, etwa nach einer Überlastung oder Verletzung.
• „Recessus“: die Ausbuchtungen der Gelenkkapsel vorne und hinten am Gelenk. Dort sammelt sich die Flüssigkeit, dort ist sie im MRT und im Ultraschall am besten zu sehen.
• „Synovialitis“ oder „Synovitis“: eine Entzündung der Gelenkschleimhaut. Sie bildet den Erguss und tritt bei vielen der unten genannten Ursachen auf, besonders bei Rheuma.
• „Flüssigkeit in der Sehnenscheide“ oder „Tenosynovitis“: Flüssigkeit um eine Sehne statt im Gelenk. Am Sprunggelenk betrifft das sehr häufig die Sehne des langen Großzehenbeugers (FHL), die hinten am Sprunggelenk entlang zur Großzehe läuft. Der Grund: Ihre Sehnenscheide ist oft direkt mit dem oberen oder unteren Sprunggelenk verbunden, und ein Teil der Gelenkflüssigkeit fließt hinein.Flüssigkeit um die FHL-Sehne kann also aus dem Gelenk stammen und muss keine Entzündung der Sehne bedeuten.
• „Knochenmarködem“: Flüssigkeit im Knochen, nicht im Gelenk. Mehr dazu unter Knochenmarködem am Fuß.

Ursachen: Warum sich Flüssigkeit im Sprunggelenk sammelt

Ein Erguss zeigt, dass das Gelenk gereizt ist. Die Ursache entscheidet über die Behandlung. In unserer Sprechstunde sehen wir am häufigsten:

1. Umknicken und Instabilität: Jedes Umknicken reizt das Gelenk. Bleibt das Sprunggelenk nach einem Bänderriss instabil, knickt es leichter wieder um, und der Erguss kommt immer wieder. Mehr dazu unter Bänderriss am Sprunggelenk und Chronische Instabilität des oberen Sprunggelenks.
2. Schaden an Knorpel und Knochen: Eine osteochondrale Läsion (OCL) am Sprungbein entsteht oft nach einer Verletzung, mindestens genauso häufig aber durch dauerhafte mechanische Überlastung, etwa bei Achsabweichungen, also Fehlstellungen von Bein oder Rückfuß. Typisch ist ein Erguss nach Belastung.
3. Impingement: Beim Impingement klemmen Weichteile oder knöcherne Anbauten vorne oder hinten im Gelenk ein. Die ständige Reizung führt zum Erguss. Im MRT ist ein Impingement sehr oft nicht sicher zu sehen.
4. Arthrose: Bei der Arthrose nutzt sich der Knorpel ab. In einer Studie war die Arthrose im oberen Sprunggelenk in 78 % der Fälle Folge einer früheren Verletzung (Valderrabano et al. 2009). Typisch ist ein Sprunggelenk, das sich erst einlaufen muss und dann anschwillt. Mehr dazu unter Arthrose oberes Sprunggelenk und Arthrose unteres Sprunggelenk.
5. Rheuma: Bei entzündlichem Rheuma, etwa der rheumatoiden Arthritis, entzündet sich die Gelenkschleimhaut. Oft sind mehrere Gelenke betroffen, auch an den Händen oder Zehen. Mehr dazu unter Fußschmerzen – hab ich Rheuma?
6. Gicht und Pseudogicht: Kristalle im Gelenk lösen einen plötzlichen, sehr schmerzhaften Entzündungsanfall aus, das Gelenk ist rot und heiß. Bei der Gicht sind es Harnsäurekristalle, bei der Pseudogicht Calciumpyrophosphat-Kristalle. Finden sich Harnsäurekristalle in der Gelenkflüssigkeit, ist die Gicht sicher nachgewiesen (Richette et al. 2020). Mehr dazu unter Fußchirurgie bei Gicht.
7. Infekt: Selten gelangen Bakterien ins Gelenk, etwa über eine Wunde, nach einer Spritze oder Operation oder über das Blut. Ein Gelenkinfekt ist ein Notfall.

• Gespräch und Untersuchung: Seit wann ist das Sprunggelenk geschwollen? Gab es einen Unfall, eine Überlastung oder frühere Verletzungen? Sind andere Gelenke betroffen? Wo genau sitzt die Schwellung, und ist das Gelenk stabil?
• Ultraschall in der Sprechstunde: Er zeigt den Erguss direkt beim Termin, dazu die gereizte Gelenkschleimhaut, die Sehnen und die Bänder. In einer Studie an Körperspenden waren im Ultraschall schon 2 Milliliter Flüssigkeit im vorderen Gelenkabschnitt zu sehen, im MRT 1 Milliliter (Jacobson et al. 1998).

• MRT: Es zeigt die Ursachen im Gelenk: Schäden an Knorpel und Knochen, verletzte Bänder und Sehnen, die entzündete Gelenkschleimhaut und ein Knochenmarködem.
• DVT: Sie zeigt den Knochen dreidimensional und unter Belastung, etwa knöcherne Anbauten beim Impingement, den Gelenkspalt bei Arthrose oder alte Verletzungen.
• Untersuchung der Gelenkflüssigkeit: Bei Verdacht auf einen Infekt, Rheuma oder Gicht untersuchen wir die Flüssigkeit aus der Punktion im Labor, bei Infektverdacht auch mikrobiologisch. Ohne diesen Verdacht ist das nicht nötig.

Ein Erguss ist ein Symptom. Deshalb klären wir immer zuerst die Ursache und behandeln dann gezielt, oft ohne Operation.

Akutbehandlung

Kühlen, Hochlagern und Kompression lassen die Schwellung abklingen. Kurzfristig helfen entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR) wie Ibuprofen.

Punktion

Ist das Gelenk sehr prall, entlastet eine Punktion sofort. Spritzen wir ohnehin ein Medikament ins Gelenk, ziehen wir den Erguss vorher ab. Wir punktieren in aller Regel ultraschallgestützt. Bei Verdacht auf einen Infekt, Rheuma oder Gicht geht die Flüssigkeit ins Labor.

Spritzen ins Gelenk

• Hyaluronsäure: Sie verbessert die Gleitfähigkeit im Gelenk. Bei Arthrose wirkt sie nach unserer Erfahrung sehr gut.
• ACP (autologes conditioniertes Plasma): eine Eigenbluttherapie, das Plasma gewinnen wir aus Ihrem Blut. Auch damit machen wir sehr gute Erfahrungen. Voraussetzung für Hyaluronsäure und ACP ist, dass die Ursache geklärt ist.
• Kortison: Eine einmalige Kortisonspritze kann helfen, die Ursache zu sichern, etwa bei einem Impingement: Bessern sich die Beschwerden danach deutlich, bestätigt das die Einklemmung als mögliche Ursache. Eine Therapie ist Kortison nicht. Ausnahme sind sehr schwere Verläufe einer rheumatoiden Arthritis, die mit modernen Medikamenten kaum noch vorkommen.

Ursache behandeln

Die eigentliche Behandlung richtet sich nach der Ursache. Ein instabiles Sprunggelenk stabilisieren wir, wenn nötig, mit einer Bandrekonstruktion. Einen Schaden an Knorpel und Knochen behandeln wir je nach Größe und Lage. Beim Impingement entfernen wir das einklemmende Gewebe oder die knöchernen Anbauten. Bei Rheuma und Gicht steht die Behandlung mit Medikamenten im Vordergrund.

Operation

Ob und wie wir operieren, bestimmt die Ursache. Oft geht es auch ohne Operation. Bleibt die Gelenkschleimhaut trotz Behandlung entzündet, entfernen wir sie bei einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung). Fachleute sprechen von einer Synovektomie.

Wie lange dauert ein Gelenkerguss?

Das hängt vor allem von der Ursache ab. Nach einer Überlastung klingt ein Reizerguss oft in wenigen Tagen ab. Bei einer unbehandelten rheumatoiden Arthritis kann er sehr lange anhalten. Deshalb warten wir nicht ab, ob der Erguss von selbst verschwindet, sondern suchen von Anfang an gezielt nach der Ursache.