Peronealsehne: Schmerzen am Außenknöchel richtig einordnen

An der Außenseite des Unterschenkels liegen zwei Muskeln – der Peroneus longus und der Peroneus brevis (auch Fibularis genannt). Ihre Sehnen ziehen gemeinsam hinter dem Außenknöchel um die Knöchelspitze. Dort liegen sie in einer knöchernen Rinne und werden von einem Halteband, dem Retinaculum peroneale superius, in Position gehalten.

• Die kurze Wadenbeinsehne (Peroneus brevis) liegt direkt am Knochen und setzt an der Basis des 5. Mittelfußknochens an. Sie hebt den Fußaußenrand an und sichert das Sprunggelenk gegen Umknicken.
• Die lange Wadenbeinsehne (Peroneus longus) liegt dahinter. Am Fersenbein zieht sie unter einem kleinen Knochenvorsprung (Tuberculum peroneale) entlang und läuft dann unter dem Fuß zum TMT-1-Gelenk, dem Gelenk zwischen Fußwurzel und 1. Mittelfußknochen. Dort setzt sie vor allem an der Basis des 1. Mittelfußknochens an und zieht den Großzehenstrahl nach unten. Bei manchen Menschen liegt in ihr ein kleines Sesambein, das Os peroneum.

Beide Sehnen leisten vor allem Halte- und Stabilisierungsarbeit und müssen bei jedem Schritt mitarbeiten. Deshalb reagieren sie empfindlich auf Fehlbelastung.

Typische Beschwerden – welches Krankheitsbild passt?

Die Beschwerden überschneiden sich. Die Tabelle zeigt, welche Diagnose bei welchem Leitsymptom zuerst infrage kommt – die Untersuchung ersetzt sie nicht.

Leitsymptom	Häufigste Ursache
Belastungsschmerz und Schwellung hinter oder unter dem Außenknöchel, langsam zunehmend	Peronealsehnenentzündung
Anhaltender Schmerz an der Knöchelspitze, oft nach wiederholtem Umknicken, trotz Schonung	Längsriss der Peronealsehne (Peroneus-Split-Syndrom)
Schnappen oder Springen der Sehne über den Außenknöchel, Unsicherheitsgefühl	Luxation der Peronealsehnen
Plötzlicher Kraftverlust beim Anheben des Fußaußenrands, oft mit Schwellung	Riss oder Abriss einer Peronealsehne
Schmerz am Fußaußenrand auf Höhe des Würfelbeins, vor allem beim Abrollen	Os-Peroneum-Syndrom (POPS)
Schmerz und Schwellung direkt am Knochenvorsprung des Fußaußenrands nach einem Umknicktrauma	Bruch an der Basis des 5. Mittelfußknochens
Belastungsschmerz am selben Knochenvorsprung bei Kindern zwischen 11 und 14 Jahren	Morbus Iselin
Brennen, Kribbeln oder Taubheit am Fußaußenrand	Reizung des Nervus suralis

Peronealsehnenentzündung und Tendinopathie

Am Anfang steht meist eine Reizung der Sehnenscheide (Tenosynovitis). Sie ist im Ultraschall früh zu erkennen und gut behandelbar. Bleibt die Belastung bestehen, lagert sich Flüssigkeit in der Sehne selbst ein – dann spricht man von einer Tendinopathie.
→ Peronealsehnenentzündung: Ursachen, Verlauf und Behandlung

Längsriss der Peronealsehne (Peroneus-Split-Syndrom)

An der Knöchelspitze wird die kurze Sehne zwischen Knochen und langer Sehne eingeklemmt und reißt der Länge nach ein. Nicht jeder im MRT beschriebene Längsriss ist tatsächlich einer: Oft handelt es sich um eine Tendinopathie mit Flüssigkeitseinlagerung, die konservativ behandelt werden kann.
→ Längsriss der Peronealsehne: echter Riss oder Tendinopathie?

Luxation der Peronealsehnen

Reißt das obere Halteband – meist bei einem Umknicktrauma –, springen die Sehnen bei Belastung über den Außenknöchel nach vorn. Ohne Operation heilt eine Luxation selten stabil aus, weil der Muskelzug die Sehnen ständig aus ihrer Rinne drückt.
→ Luxation der Peronealsehnen: Diagnose und Therapie

Riss und Abriss einer Peronealsehne

Ein vollständiger Riss ist selten und betrifft meist eine bereits vorgeschädigte Sehne. Er wird operativ versorgt – durch anatomische Rekonstruktion, Augmentation oder einen Sehnentransfer von der langen auf die kurze Sehne.
→ Peronealsehnen-OP: Verfahren bei Riss und Abriss

Fußheberschwäche: Wenn sich der Fuß nicht mehr richtig anheben lässt, ist ein Riss der Peronealsehne nur selten der Grund. Sehr viel häufiger stecken Erkrankungen des Nervensystems dahinter – etwa ein Bandscheibenvorfall oder eine Schädigung des Nervus peroneus – oder ein Riss der Tibialis-anterior-Sehne.
→ Fußheberschwäche: was kann man machen?

Os-Peroneum-Syndrom (POPS)

Das Sesambein in der langen Sehne kann brechen, sich lockern oder die Sehne aufreiben. Der Schmerz sitzt dann weiter vorn am Fußaußenrand, auf Höhe des Würfelbeins.
→ Os-Peroneum-Syndrom: Ursachen und Behandlung

Warum die Ursache über den Behandlungserfolg entscheidet

Peronealsehnen erkranken selten ohne Grund. Wird nur die Sehne behandelt, kommen die Beschwerden häufig zurück. Die wichtigsten Ursachen:

• Hohlfuß und Varusferse (die Ferse kippt nach innen): Die Sehnen stehen dauerhaft unter erhöhter Spannung. Die lange Sehne zieht den Großzehenstrahl zusätzlich nach unten und verstärkt so den Hohlfuß.
• Chronische Instabilität des Sprunggelenks: Die Sehnen müssen die fehlende Bandführung ausgleichen.
• Großes Tuberculum peroneale oder flache Sehnenrinne: Die Sehnen haben zu wenig Platz oder zu wenig Halt.
• Tief reichender Muskelbauch der kurzen Sehne oder ein zusätzlicher Muskel (Peroneus quartus): In der Rinne hinter dem Außenknöchel wird es eng.
• Alte Fersenbeinfraktur mit Fehlstellung: Ein verbreitertes Fersenbein engt die Sehnen ein.
• Altersbedingte Degeneration der Sehne.

So klären wir Beschwerden der Peronealsehnen ab

Klinische Untersuchung

Wir prüfen, wo genau der Druckschmerz sitzt, wie viel Kraft die Sehnen gegen Widerstand haben und ob sich eine Luxation auslösen lässt. Dazu beurteilen wir die Fußachse im Stand und die Stabilität der Bänder.

Dynamischer Ultraschall in der Sprechstunde

Wir untersuchen mit einem hochauflösenden 17-MHz-Linearschallkopf. Die hohe Frequenz macht auch feine Sehnenstrukturen, kleine Einrisse und Nerven sichtbar. Im Ultraschall sehen wir die Sehnen in Bewegung – eine Luxation, eine gereizte Sehnenscheide und Hinweise auf einen Längsriss.

MRT und DVT

Das MRT zeigt die innere Struktur der Sehnen und ist vor einer Operation die wichtigste Planungsgrundlage. Es wird allerdings im Liegen gemacht, und viele Ursachen sind darin nicht gut zu erkennen. Die zeigt vor allem das DVT: Form und Tiefe der Sehnenrinne, ein vergrößertes Tuberculum peroneale, Fehlstellungen des Rückfußes und alte Frakturen. Die DVT-Untersuchung planen und verantworten wir, durchgeführt wird sie extern.

Nicht jeder Schmerz an der Außenseite kommt von den Sehnen. Drei Ursachen sind besonders häufig:

Bruch an der Basis des 5. Mittelfußknochens

An diesem Knochenvorsprung setzt die kurze Peronealsehne an. Beim Umknicken kann sie dort ein Knochenstück abreißen. Brüche etwas weiter vorn, im Übergang zum Schaft, heilen schlechter.
→ Bruch des 5. Mittelfußknochens: Zonen, Behandlung, Jones-Fraktur

Morbus Iselin

Bei Kindern zwischen 11 und 14 Jahren reizt der Zug der kurzen Sehne die Wachstumsfuge an der Basis des 5. Mittelfußknochens. Mit dem Abschluss des Wachstums heilt die Reizung meist von selbst aus.
→ Morbus Iselin: Wachstumsreizung am Fußaußenrand

Reizung des Nervus suralis

Dieser Hautnerv verläuft ungefähr parallel zu den Peronealsehnen hinter dem Außenknöchel nach vorn bis zum Fußaußenrand. Wird er eingeengt oder gereizt – etwa durch Narben, Schuhdruck oder nach einer Verletzung –, entstehen Brennen, Kribbeln oder Taubheit statt eines reinen Belastungsschmerzes.

Außerdem grenzen wir ab gegen:

• Arthrose des oberen Sprunggelenks
• Arthrose des unteren Sprunggelenks, einschließlich des Gelenks zwischen Fersenbein und Würfelbein
• Sinus-tarsi-Syndrom
• Chronische Instabilität nach Bänderriss
• Alte Fersenbeinfraktur mit Fehlstellung

Konservative Behandlung

Am Anfang steht die Suche nach der Ursache. Daran ausgerichtet folgt die Behandlung:

• Bei starken Schmerzen kurzfristige Entlastung. Eine längere Ruhigstellung ist bei Sehnen ungünstig.
• Einlagen, die den Rückfuß aus der Fehlstellung führen
• Physiotherapie zur Kräftigung der Peronealmuskulatur sowie Koordinations- und Stabilisationstraining
• Stoßwellentherapie und ACP/PRP – sobald die Ursache geklärt ist und mitbehandelt wird

Kortison in die Sehnenscheide lehnen wir ab, weil es die Sehne an dieser Stelle schädigt.

Operative Behandlung

Eine Luxation wird in aller Regel operiert, ein vollständiger Riss ebenfalls. Bei Längsriss und Os-Peroneum-Syndrom operieren wir, wenn die konservative Behandlung nicht ausreicht oder nicht ausreichend erfolgversprechend ist. Die Operation ist fast immer ein Kombinationseingriff: Neben der Sehne korrigieren wir die Ursache. Je nach Befund gehören dazu:

• Rekonstruktion des Haltebands
• Vertiefung der Sehnenrinne
• Sehnennaht oder Augmentation
• Versetzung der langen auf die kurze Sehne, zum Beispiel beim Hohlfuß
• Fersenbeinkorrektur
• Bandrekonstruktion

Ob ambulant oder stationär operiert wird, hängt vom Umfang ab. Eine einfache Sehnennaht oder Augmentation kann ambulant erfolgen. Muss die Ursache mitkorrigiert werden, etwa durch eine Fersenbeinkorrektur, operieren wir stationär in der Klinik Sanssouci in Potsdam.

→ Peronealsehnen-OP: Verfahren, Ablauf und Nachbehandlung
→ Alltag nach einer Peronealsehnen-OP

Weiterführende Informationen

• Peronealsehnenentzündung
• Längsriss der Peronealsehne / Peroneus-Split-Syndrom
• Luxation der Peronealsehnen
• Os-Peroneum-Syndrom (POPS)
• Peronealsehnen-OP in Berlin
• Hohlfuß
• Chronische Instabilität des oberen Sprunggelenks
• Bruch des 5. Mittelfußknochens
• Morbus Iselin
• Fußheberschwäche