Längsriss der Peronealsehne und Peroneus-Split-Syndrom

Hinter dem Außenknöchel laufen zwei Sehnen in einer gemeinsamen knöchernen Rinne: die Peroneus-brevis-Sehne direkt am Wadenbein, die Peroneus-longus-Sehne darüber. Die brevis-Sehne hebt den Fußaußenrand an und sichert den Rückfuß gegen das Wegknicken nach innen. Die longus-Sehne zieht den ersten Mittelfußknochen nach unten und stabilisiert damit das Fußgewölbe beim Abstoßen.

Für die brevis-Sehne ist diese Lage ungünstig. Sie liegt zwischen dem harten Knochen und der longus-Sehne, und bei jedem Schritt reiben beide Sehnen unter Last aneinander. Hält das über längere Zeit an, spaltet sich die brevis-Sehne der Länge nach auf, oft über mehrere Zentimeter, in zwei oder mehr Sehnenzügel. Man spricht dann vom Tendon Split oder Peroneus-Split-Syndrom.

Anders als bei einem Querriss bleibt die Sehne dabei im Prinzip funktionsfähig. Sie verursacht aber oft Schmerzen. Auch deshalb wird der Befund häufig erst spät erkannt: Der Fuß trägt, er tut nur weh.

Dem Längsriss geht häufig eine Reizung voraus: erst eine Entzündung der Sehnenscheide, dann eine Veränderung der Sehne selbst. Wie sich diese Stadien unterscheiden und warum die frühe Abklärung die Behandlung erleichtert, lesen Sie auf unserer Seite zur Peronealsehnenentzündung.

Ein Längsriss entsteht selten aus dem Nichts. In aller Regel liegt eine der folgenden Ursachen zugrunde, und die Suche danach ist der eigentliche Kern der Analyse durch einen Spezialisten.

Hohlfuß mit Varusstellung der Ferse. Die häufigste Konstellation. Kippt die Ferse nach innen, arbeiten die Peronealsehnen dauerhaft gegen diese Stellung an. Mehr dazu auf unserer Seite zum Hohlfuß.

Chronische Bandinstabilität des oberen Sprunggelenks. Wer wiederholt umknickt, beansprucht die Peronealsehnen als Ersatzstabilisatoren. Siehe chronische Instabilität des oberen Sprunggelenks.

Ein prominentes Tuberculum peroneale. Dieser knöcherne Vorsprung am Fersenbein kann so ausgeprägt sein, dass die Sehne bei jedem Schritt darüber scheuert.

Ein tief reichender Muskelbauch der Peroneus-brevis-Sehne. Reicht die Muskulatur weiter nach unten als üblich, wird es in der Gleitrinne enger. Diese Formvariante ist häufig und bleibt bei vielen Menschen völlig unauffällig. Bei anderen trägt sie zu Beschwerden bei. Warum es die einen trifft und die anderen nicht, ist bisher nicht gut untersucht.

Ein zusätzlicher Muskel: der Peroneus quartus. Diese anatomische Variante findet sich bei etwa jedem vierten Menschen. Sie beansprucht Platz in der ohnehin engen knöchernen Rinne hinter dem Wadenbein und kann selbst Beschwerden verursachen.

Nach einem Fersenbeinbruch. Nach einer Calcaneusfraktur verändern sich die knöchernen Verhältnisse hinter dem Außenknöchel oft dauerhaft.

Verschleiß im höheren Lebensalter. Auch ohne erkennbare Fehlstellung nimmt die Belastbarkeit der Sehne mit den Jahren ab.

Dazu kommt als achte Möglichkeit die Luxation der Peronealsehnen: Springt die Sehne wiederholt über den knöchernen Rand der Gleitrinne, reibt sie sich mit der Zeit auf. Dieser Zusammenhang ist gut bekannt und wird in Befunden häufig als Erklärung genannt. Er ist allerdings nicht der Regelfall – und darüber geraten die übrigen Ursachen leicht aus dem Blick.

Wenn Beschwerden auftreten, dann meist als:

• Schmerzen hinter und unterhalb des Außenknöchels, belastungsabhängig
• eine tastbare Schwellung oder Verdickung entlang des Sehnenverlaufs
• ein Gefühl von Unsicherheit auf unebenem Untergrund
• Schwäche beim Abstoßen und beim Anheben des Fußaußenrandes gegen Widerstand
• Beschwerden, die nach längerem Gehen zunehmen und in Ruhe nachlassen

Häufig entsteht der Befund allerdings als Zufallsbefund: Das MRT wurde wegen einer anderen Frage angefertigt, etwa nach einem Umknicktrauma, und beschreibt den Längsriss nebenbei. Ob dieser Befund die Beschwerden erklärt, lässt sich aus dem Bericht nicht ablesen. Manchmal spielt er tatsächlich keine Rolle, oft genug ist er aber sehr wohl die Ursache. Genau diese Einordnung sollte ein Spezialist vornehmen.

Im Querschnitt stellt sich die Peroneus-brevis-Sehne nicht als einheitliche Struktur dar, sondern in zwei oder mehr Anteilen, die sich über eine Strecke verfolgen lassen. Häufig zeigt sich zusätzlich Flüssigkeit in der Sehnenscheide.

Zur Höhenlokalisation gilt eine praktische Faustregel: Schäden der Peroneus-brevis-Sehne finden sich fast immer auf Höhe der Wadenbeinspitze. Schäden der Peroneus-longus-Sehne dagegen weiter unten, im Bereich des Os peroneum und des Würfelbeins – dann geht es meist um ein Os-Peroneum-Syndrom.

Zur vollständigen Beurteilung gehört bei uns außerdem die knöcherne Situation: Wie tief ist die Gleitrinne, wie prominent ist das Tuberculum peroneale, wie steht die Ferse unter Belastung. Das lässt sich mit der digitalen Volumentomografie unter Vollbelastung dreidimensional darstellen. Hier finden sich die Ursachen, nach denen im reinen Sehnen-MRT niemand sucht.

Hinweis für Kollegen und Angehörige der Heilberufe: Beim langstreckigen Tendon Split zeigen sich transversal scheinbar drei Sehnen im peronealen Gleitlager. Das ist der klassische Verwechslungspunkt mit einem akzessorischen Musculus peroneus quartus, bei dem tatsächlich drei Sehnen vorliegen. Die Unterscheidungskriterien und ein MRT-Beispiel aus unserer Praxis finden Sie im Abschnitt Peroneus quartus Muskel & Luxation der Peronealsehnen.

Diese Frage stellt sich häufiger, als man denkt.

Eine Sehnenentzündung mit Flüssigkeitseinlagerung im Sehnengewebe sieht im MRT einem kleinen Längsriss sehr ähnlich. Radiologen beschreiben deshalb öfter einen Längsriss, als tatsächlich einer vorliegt. Das ist richtig so: In der Bildgebung soll lieber zu gründlich und zu genau befundet werden als zu nachlässig. Es bedeutet aber, dass der Bericht eine Möglichkeit benennt und nicht das letzte Wort spricht.

Weiterhelfen kann die dynamische Ultraschalluntersuchung in der Sprechstunde. Mit hochauflösendem Schallkopf lässt sich die Sehne im Querschnitt über ihren gesamten Verlauf abfahren. Beim echten Split lassen sich zwei getrennte Sehnenzügel über eine Strecke verfolgen; bei der Sehnenentzündung ist die Sehne diffus verdickt und in ihrer Struktur verändert, aber nicht geteilt.

In Grenzfällen entscheiden Erfahrung und Abwägung. Einen Messwert, der die Frage abschließend beantwortet, gibt es nicht. Was zählt, ist die Zusammenschau aus Bild, Untersuchung, Beschwerdebild und der Frage, ob überhaupt eine Ursache vorliegt, die den Befund plausibel macht.

Bei diesem Befund ist eine zweite Meinung deshalb ein wichtiger Behandlungsschritt.

Nicht automatisch.

Für eine Operation spricht ein ausgedehnter Riss, eine Einschränkung der Belastbarkeit im Alltag oder im Sport, und vor allem eine Ursache, die sich konservativ nicht beeinflussen lässt. Eine luxierende Sehne, eine ausgeprägte Bandinstabilität oder eine deutliche Varusstellung der Ferse (Hohlfuß) gehören dazu.

Zugewartet werden kann bei kleinen, wenig oder nicht symptomatischen Befunden, wenn sich die zugrunde liegende Ursache in den Griff bekommen lässt.

Die Verfahren selbst – von der Naht der aufgespaltenen Sehne über die Vertiefung der Gleitrinne bis zur Korrektur der Fußachse – beschreiben wir auf unserer Seite zur Peronealsehnen-OP. Wie sich die Zeit danach im Alltag anfühlt, schildern wir offen im Beitrag Peronealsehnen-OP: Wie schlimm ist es wirklich?.

Hier führt die Unterscheidung von oben zu zwei verschiedenen Wegen.

Bei einer Sehnenentzündung ist die konservative Behandlung die eigentliche Behandlung. Sinnvoll sind die ACP- beziehungsweise PRP-Therapie mit körpereigenen Wachstumsfaktoren und die Stoßwellentherapie, begleitet von Belastungssteuerung und gezielter Physiotherapie.

Bei einem kleinen echten Riss ist ein konservativer Versuch ebenfalls möglich, sofern sich die Ursache beeinflussen lässt. Eine Einlagenversorgung, die die Ferse aus der Varusstellung herausführt, dazu Kräftigung und Belastungsanpassung, können ausreichen, um die Sehne dauerhaft zu entlasten.

Wichtig ist, wie dieser Versuch einzuordnen ist: als zusätzliche Chance, eine Operation zu vermeiden. Bleibt er erfolglos, ist genau das ein guter Grund für die Operation. Verloren ist dabei nichts.

Von diesem Punkt hängt erfahrungsgemäß ab, wie dauerhaft das Ergebnis ausfällt.

Eine genähte Sehne, die anschließend wieder gegen einen Hohlfuß, eine instabile Bandführung oder ein prominentes Tuberculum arbeitet, steht unter ähnlichen Kräften wie zuvor. Ebenso bei einer Sehnenentzündung, die mit ACP behandelt wurde, während die Fehlstellung unverändert bleibt. In beiden Fällen bleibt eine Belastung bestehen, die zu dem Schaden beigetragen hat.

Deshalb gehört zu jeder Abklärung eines Peronealsehnenschadens die Frage: Warum ausgerechnet diese Sehne, ausgerechnet bei diesem Patienten? Wir untersuchen die Rückfußachse unter Belastung, die Bandführung des oberen Sprunggelenks, die Form der Gleitrinne und das Tuberculum peroneale – weil sich daraus ergibt, was neben der Sehne selbst behandelt werden sollte.

Wenn Ihnen bereits eine Operation empfohlen wurde und Sie unsicher sind, ist eine zweite Meinung sinnvoll. Bei diesem Befund besonders, weil der Bericht mehr Eindeutigkeit nahelegt, als er hergibt.

Wir prüfen dabei drei Dinge: ob der beschriebene Riss tatsächlich einer ist, ob er Ihre Beschwerden erklärt, und ob die Ursache im geplanten Eingriff mitbehandelt wird. Wie eine Zweitmeinung bei uns abläuft, lesen Sie hier.