Peronealsehnenentzündung — Schmerzen an der Außenseite von Sprunggelenk und Fuß

Hinter dem Außenknöchel verlaufen zwei Sehnen in einer gemeinsamen knöchernen Rinne: die Peroneus-brevis-Sehne direkt am Wadenbein, die Peroneus-longus-Sehne darüber.

Die brevis-Sehne hebt den Fußaußenrand an und sichert den Rückfuß gegen das Wegknicken nach innen. Die longus-Sehne zieht den ersten Mittelfußknochen nach unten und stabilisiert damit das Fußgewölbe beim Abstoßen.

Beide leisten vor allem Halte- und Stabilisierungsarbeit. Das unterscheidet sie von den meisten anderen Sehnen: Sie werden nicht nur bei bestimmten Bewegungen beansprucht, sondern bei jedem einzelnen Schritt. Eine Fehlstellung, die auf sie einwirkt, wirkt deshalb dauerhaft – und eine echte Entlastung im Alltag ist nur mit entsprechender Versorgung möglich.

Charakteristisch sind:

• Schmerzen hinter oder unterhalb des Außenknöchels, belastungsabhängig
• eine Schwellung entlang des Sehnenverlaufs, oft bis zum Fußaußenrand
• Druckschmerz beim Abtasten der Sehne
• Schmerzen beim aktiven Anheben des Fußaußenrandes gegen Widerstand
• ein Unsicherheitsgefühl auf unebenem Untergrund
• Beschwerden, die nach längerem Gehen zunehmen und in Ruhe nachlassen

Warum das oft für ein Bänderproblem gehalten wird: In der Vorgeschichte steht sehr häufig ein Umknicktrauma. Der Schmerz sitzt an derselben Stelle wie bei einer Außenbandverletzung, und die erste Diagnose lautet entsprechend meist „Bänderdehnung“. Bleiben die Beschwerden über Wochen bestehen oder kommen sie beim Wiedereinstieg in den Sport zurück, lohnt der genaue Blick auf die Sehnen.

Die Sehnenscheidenentzündung (Tenosynovitis) betrifft die Gleithülle um die Sehne, nicht die Sehne selbst. Sie zeigt sich als Flüssigkeit in der Sehnenscheide – in Ultraschall und MRT auffällig und leicht zu erkennen, oft schon sehr früh im Verlauf. Wer in diesem Stadium kommt, hat ein Problem, das sich in aller Regel gut behandeln lässt.

Die Veränderung der Sehne selbst (Tendinopathie) ist das spätere Stadium. Hier lagert sich Flüssigkeit im Sehnengewebe ein, die Sehne verdickt sich und verliert an Struktur. Das ist deutlich schwerer zu behandeln – und es hat eine Konsequenz, die viele Patienten überrascht: Diese Veränderungen sehen im MRT einem kleinen Längsriss ähnlich und werden im Befund häufig auch so beschrieben. Was das bedeutet, wenn in Ihrem Bericht „Längsriss“ steht, lesen Sie auf unserer Seite zum Peroneus-Split-Syndrom.

Je früher abgeklärt wird, desto einfacher ist die Behandlung. Das spricht gegen das monatelange Abwarten, das bei Beschwerden an der Fußaußenseite die Regel ist.

Eine Sehne entzündet sich nicht ohne Grund. Bei den Peronealsehnen gilt das noch stärker als anderswo – weil sie bei jedem Schritt gegen das arbeiten müssen, was sie überlastet.

Die Suche nach dieser Ursache ist der eigentliche Kern der Untersuchung. Typischerweise findet sich eine der folgenden:

Hohlfuß mit Varusstellung der Ferse. Die häufigste Konstellation. Kippt die Ferse nach innen, arbeiten die Peronealsehnen dauerhaft gegen diese Stellung an. Mehr dazu auf unserer Seite zum Hohlfuß.

Chronische Bandinstabilität des oberen Sprunggelenks. Wer wiederholt umknickt, beansprucht die Peronealsehnen als Ersatzstabilisatoren. Siehe chronische Instabilität des oberen Sprunggelenks.

Ein prominentes Tuberculum peroneale. Dieser knöcherne Vorsprung am Fersenbein kann so ausgeprägt sein, dass die Sehne bei jedem Schritt darüber scheuert.

Eine alte Fersenbeinfraktur. Eine relativ häufige und regelmäßig übersehene Ursache. Zwei Mechanismen kommen zusammen: eine verbliebene Fehlstellung des Fersenbeins, die die Verhältnisse hinter dem Außenknöchel dauerhaft verändert – und fehlverheilte Bruchstücke, die die Peronealsehnen direkt reizen. Letzteres ist sogar relativ häufig. Die Beschwerden treten manchmal erst Jahre nach dem Unfall auf.

Ein Trainings- oder Belastungsfehler. Gesteigerter Umfang, harter oder abschüssiger Untergrund, neues oder abgelaufenes Schuhwerk, Wiedereinstieg nach längerer Pause.

Anatomische Varianten. Ein tief reichender Muskelbauch der Peroneus-brevis-Sehne oder ein zusätzlicher Peroneus-quartus-Muskel machen die ohnehin enge Gleitrinne noch enger.

Nicht jede Sehnenscheidenentzündung ist mechanisch bedingt. Zwei Gruppen sind wichtig, weil sie eine andere Behandlung erfordern.

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Dieser Formenkreis ist groß; rheumatoide Arthritis und Morbus Bechterew sind zwei bekannte Beispiele. Viele dieser Erkrankungen können sich an den Sehnenscheiden manifestieren, teils bevor die Grunderkrankung bekannt ist. Hinweisend sind: beidseitige Beschwerden ohne erkennbaren Belastungsauslöser, morgendliche Steifigkeit, Beteiligung weiterer Gelenke oder Sehnen, Beschwerden in Ruhe und nachts. In diesen Fällen gehört eine rheumatologische Abklärung dazu – eine rein mechanische Behandlung greift zu kurz.

Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin und verwandte Wirkstoffe können Sehnen schädigen. Man spricht von einer Fluorchinolon-assoziierten Tendinopathie; für das gesamte Nebenwirkungsspektrum, das auch Nerven und Zentralnervensystem betreffen kann, hat sich der Begriff FQAD (Fluoroquinolone-Associated Disability) eingebürgert.

Beschwerden können bereits innerhalb von zwei Tagen nach Behandlungsbeginn auftreten – aber auch erst Monate nach Behandlungsende, weshalb der Zusammenhang oft nicht erkannt wird. Besonders gefährdet sind Menschen über 65, mit eingeschränkter Nierenfunktion oder nach Organtransplantation. Wichtig: Die gleichzeitige Einnahme von Kortisonpräparaten erhöht das Risiko zusätzlich.

Ehrlicherweise: In diesen speziellen Fällen sind die Behandlungsmöglichkeiten begrenzt – es gibt kein Verfahren, das den Schaden gezielt rückgängig macht. Das heißt aber ausdrücklich nicht, dass man nichts tun kann: Die etablierten Maßnahmen sollten auch hier konsequent ausprobiert werden, von der Belastungssteuerung über die Versorgung bis zu den unten beschriebenen Verfahren. Wenn Sie in den Monaten vor Beschwerdebeginn ein solches Antibiotikum eingenommen haben, sagen Sie es bitte in der Sprechstunde – es ändert unsere Einschätzung und unsere Erwartung an den Verlauf.

Schmerzen an der Fußaußenseite haben eine Reihe möglicher Ursachen. Wir grenzen gezielt ab:

Luxation und Instabilität der Peronealsehnen. Die Sehne springt über den knöchernen Rand der Gleitrinne. Typisch ist ein Schnappen hinter dem Außenknöchel, das viele Patienten selbst auslösen können. Häufig ist die Sehne nach einem früheren Ereignis nur teilweise verheilt und bleibt instabil – dann fehlt das eindeutige Schnappen, und die Beschwerden ähneln einer Sehnenreizung.

Os-Peroneum-Syndrom. Betrifft die Peroneus-longus-Sehne weiter unten, auf Höhe des Würfelbeins.

Entrapment des Nervus suralis. Häufiger als vermutet und leicht zu übersehen. Dieser Hautnerv verläuft an der Außenseite bis zur Kleinzehe. Ist er eingeengt – durch Narben, nach Umknicktrauma oder Operationen –, entstehen Missempfindungen, Brennen oder Taubheit statt eines reinen Belastungsschmerzes. Damit ändert sich auch die Behandlung grundlegend.

Arthrose im unteren Sprunggelenk. Der Schmerz liegt meist unterhalb des Außenknöchels und nimmt auf unebenem Untergrund deutlich zu. Dazu gehört auch das Gelenk zwischen Fersenbein und Würfelbein, das als einer der drei Anteile des unteren Sprunggelenks ebenfalls verschleißen kann.

Arthrose im oberen Sprunggelenk. Anlaufschmerz und Bewegungseinschränkung stehen hier stärker im Vordergrund.

Sinus-Tarsi-Syndrom. Schmerz in der tastbaren Grube vor dem Außenknöchel, oft nach Umknicktrauma.

Untersuchung und Anamnese stehen am Anfang. Wo genau sitzt der Druckschmerz, was passiert beim Anheben des Fußaußenrandes gegen Widerstand, wie steht die Ferse unter Belastung, gab es ein Umknicktrauma, eine alte Fraktur, eine Antibiotikaeinnahme.

Ultraschall direkt in der Sprechstunde. Bei diesem Krankheitsbild die aussagekräftigste erste Untersuchung. Mit hochauflösendem 17-MHz-Schallkopf lassen sich Flüssigkeit in der Sehnenscheide, Verdickung und Strukturveränderung der Sehne unmittelbar beurteilen – dynamisch, also während der Bewegung, und ohne Strahlenbelastung. Damit klärt sich meist schon beim ersten Termin, ob die Sehnenscheide oder die Sehne selbst betroffen ist.

Dynamische Pedobarografie. Zeigt die tatsächliche Druckverteilung unter dem Fuß und macht Fehlbelastungen sichtbar.

Digitale Volumentomografie. Dreidimensional unter Vollbelastung: Rückfußachse, Tiefe der Gleitrinne, Tuberculum peroneale, Folgen alter Frakturen. Hier finden sich die knöchernen Ursachen, nach denen im reinen Weichteilbild niemand sucht.

MRT. Bei unklarem Befund, bei Verdacht auf einen Riss oder wenn sich nach mehreren Wochen nichts bessert.

Die Untersuchungen außerhalb der Praxis organisieren wir vollständig für Sie – Sie müssen sich nicht selbst um Termine kümmern.

Zuerst die Ursache, dann die Sehne. Das folgt aus der Funktion dieser Sehnen: Was die Überlastung erzeugt, wirkt bei jedem Schritt weiter. Was wir tun, hängt deshalb sehr konkret davon ab, was wir gefunden haben.

Entlastung und Belastungssteuerung. Bei starken Schmerzen ist eine echte Entlastung kurzfristig sinnvoll und in einzelnen Fällen auch länger nötig. Weil die Peronealsehnen bei jedem Schritt mitarbeiten, gelingt das nur mit vollständiger Entlastung an Gehstützen oder mit einem knöchelübergreifenden Stiefel beziehungsweise einer Orthese, die oberes und unteres Sprunggelenk sicher führt. Grundsätzlich will man Sehnen aber nicht lange ruhigstellen: Das schwächt Muskulatur und Sehne und verzögert die Heilung. Der Regelfall ist deshalb reduzierte, kontrollierte Belastung mit schrittweiser Steigerung.

Behandlung der Ursache. Bei Varusstellung der Ferse oder Hohlfuß eine Einlagenversorgung, die den Rückfuß aus der Fehlstellung herausführt. Bei Bandinstabilität gezielte Stabilisation, gegebenenfalls operativ. Bei einer alten Fraktur die Frage, ob Fehlstellung oder störende Bruchstücke korrigierbar sind. Bei systemischer Ursache die Behandlung der Grunderkrankung.

Physiotherapie. Kräftigung der Peronealmuskulatur, Verbesserung der Sprunggelenksbeweglichkeit, Koordinations- und Stabilisationstraining. Wir stellen den Plan, die Umsetzung erfolgt physiotherapeutisch.

Stoßwellentherapie und ACP/PRP. Beide setzen wir ein – aber erst, wenn die Ursache geklärt ist und gezielt mitbehandelt wird. Das ist keine Zurückhaltung aus Prinzip: Wer die Ursache nicht kennt, hat auch mit diesen Verfahren geringere Aussicht auf einen dauerhaften Erfolg, weil die auslösende Belastung weiter besteht.

Operation. Bei der reinen Sehnenscheidenentzündung selten erforderlich. Wenn wir an den Peronealsehnen operieren, dann meist wegen eines strukturellen Schadens oder wegen der Ursache – siehe Peronealsehnen-OP.

Diese Frage wird uns häufig gestellt, deshalb beantworten wir sie offen.

Die Injektion von Kortison in die Sehnenscheide ist ein verbreitetes Verfahren, und die vorliegenden Daten sprechen nicht grundsätzlich gegen ihre Sicherheit. Wir setzen sie trotzdem nicht ein, aus drei Gründen.

Erstens die Wirkdauer. In der größten Untersuchung dazu hielt die Schmerzlinderung bei einem erheblichen Teil der Patienten nur wenige Tage an, und ein Viertel wurde anschließend trotzdem operiert (Fram et al. 2019).

Zweitens das Prinzip. Die Injektion behandelt den Schmerz, nicht seine Ursache. Bei Sehnen, die bei jedem Schritt arbeiten müssen, ist das aus unserer Sicht der falsche Ansatzpunkt – und die vorübergehende Schmerzfreiheit verführt dazu, die Belastung zu früh wieder aufzunehmen.

Drittens das Risiko im Einzelfall. Rupturen der Peronealsehnen nach wiederholter Injektion sind beschrieben (Borland et al. 2009). Bei gleichzeitiger Einnahme von Fluorchinolon-Antibiotika ist das Risiko zusätzlich erhöht.

Wichtig zur Abgrenzung: Das betrifft ausdrücklich die Injektion in die Sehnenscheide. Eine gezielte Injektion in ein Gelenk – etwa bei akuten Schmerzen im unteren Sprunggelenk – ist etwas anderes und kann eine gute, wenn auch nicht dauerhafte Option sein.

Eine Peronealsehnenreizung braucht Zeit. Verläufe über mehrere Wochen sind normal.

Etwas anderes gilt, wenn eine der folgenden Situationen zutrifft:

• Die Beschwerden bestehen trotz konsequenter Entlastung über Monate fort.
• Nach jedem Wiedereinstieg kommen sie innerhalb weniger Einheiten zurück.
• Es kommen Missempfindungen dazu – Kribbeln, Taubheit, Brennen.
• Ein Schnappen hinter dem Außenknöchel tritt auf.
• Es ist bereits behandelt worden, ohne dass jemand nach der Ursache gesucht hat.

In diesen Fällen ist nicht die nächste Therapieserie sinnvoll, sondern eine erneute, ergebnisoffene Abklärung. Wie eine Zweitmeinung bei uns abläuft, lesen Sie hier.

Unsere Privatpraxis liegt in Berlin-Zehlendorf. Ultraschall und dynamische Pedobarografie stehen direkt in der Praxis zur Verfügung, die Beurteilung erfolgt noch in derselben Sprechstunde. Weiterführende Untersuchungen wie digitale Volumentomografie und MRT organisieren wir im Rahmen unseres preisgerkönten Konzepts Ortho-Professional-Care vollständig für Sie aus unserer Praxis heraus.

Patienten aus dem übrigen Bundesgebiet betreuen wir regelmäßig. Falls eine Operation erforderlich wird, erfolgt sie stationär in der Privatklinik Sanssouci in Potsdam.