Impingement Sprunggelenk

Beim Impingement Syndrom wird zwischen den Knochen des oberen Sprunggelenks bei Bewegung körpereigenes Gewebe eingeklemmt. So entstehen Schmerzen vor allem bei Beugung im oberen Sprunggelenk (Dorsalextension), wenn die großen Knochen Tibia, Fibula und Talus besonders nah zusammenkommen.

Ursachen können alte Bandverletzungen und Narben sein, aber auch knöcherne Anbauten (Osteophyten), freie Gelenkkörper oder zusätzliche Knochen (z.B. Os Trigonum Syndrom). Häufig spielen wiederholte Mikroverletzungen (z.B. beim Fußball: „soccer player´s ankle“) eine wichtige Rolle. Ganz egal, was das Impingement im oberen Sprunggelenk verursacht – sehr häufig geht eine Verletzung oder Überlastung mit Instabilität voraus.

Beschwerden bei Impingement Syndrom des Sprunggelenks

Patienten mit Impingement Syndrom des oberen Sprunggelenks klagen über Schmerzen beim Bewegen des Fußes und über eingeschränkten Bewegungsumfang. Zu Beginn treten die Beschwerden erst nach einer bestimmten Belastung auf, zum Beispiel nach dem Joggen, Fußballspielen oder Tanzen.

Viele unserer Patienten haben bereits eine lange Liste von Arztbesuchen und Therapien hinter sich, bis die Diagnose Impingement des oberen Sprunggelenks gestellt wird.

Bei Verdacht auf Impingement folgt nach der Untersuchung in unserer Praxis zunächst die funktionelle hochauflösende Ultraschalluntersuchung. Hier kann das Einklemmen regelmäßig direkt nachgewiesen werden.

Im MRT kann unter bestimmten Voraussetzungen das Impingement ebenfalls direkt nachgewiesen werden. Zur Therapieplanung sollte ein MRT des oberen Sprunggelenks in jedem Fall vorliegen, um Knochenmakroedeme und die umliegenden Weichteile mit beurteilen zu können.

Zudem sollte die Darstellung der beteiligten Knochen mittels Hochkontrastbildgebung als Digitaler Volumentomografie erfolgen. So können zusammen mit dem MRT auf einen Blick alle wahrscheinlichen Ursachen und die häufigsten Differenzialdiagnosen beurteilt werden.

Großer Vorteil der Digitalen Volumentumografie: es können Funktionsaufnahmen des oberen Sprunggelenks unter Belastung erfolgen. Dies führt oft dazu, dass die Ursache des Impingements offensichtlich nachvollziehbar wird.

Bei Patienten mit Hohlfuß ist das Fußgewölbe zu stark ausgeprägt – er entsteht ein hoher Spann. Damit geht die Elastizität des Fußgewölbes verloren und die Fußknochen „verblocken“ sich zu früh beim abrollen. Durch den zu hohen Spann und die verblockten Fußknochen beim Hohlfuß verändert sich die Position des Talus (Sprungbein) und es geht Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk verloren.

Beim Hohlfuß stoßen deshalb die Knochen des oberen Sprunggelenks bei Beugung (Dorsalextension) früher zusammen, schränken die Beweglichkeit ein und verursachen Schmerzen – es kommt zum Impingement. Viele Patienten mit Hohlfuß beschreiben eine schnelle Besserung der Beschwerden mit einer kleinen Absatzerhöhung (1-2cm) und sehr weichen Schuhen.

Eine Sonderform ist das dorsale oder posteriore Impingement am oberen Sprunggelenk. Hier kommt es auf der Rückseite des Sprunggelenks (Achillessehnenseite) zur Einklemmung von Knochen und Weichteilen. Vor allem das Ausstecken des Fußes nach unten in Richtung Fußsohle ist schmerzhaft (Plantarflexion). Die Patienten beschreiben stechende oder dumpfe Schmerzen tief hinter der Achillessehne. Typische Ursache ist vor allem bei sportlich aktiven Patienten das os trigonum Syndrom.

Typische Situationen für dorsales Impingment sind bergab gehen oder das tragen von sehr hohen Absätzen. Tritt das dorsale Impingment beim Sport auf, entstehen die Schmerzen zum Beispiel bei einem Vollspannschuß beim Fußball oder ganz typisch beim Ballett. Durch die wiederkehrende Belastung beim Zehenstand (En pointe) sind Baletttänzer überdurchschnittlich häufig von dorsalen Impingement am oberen Sprunggelenk betroffen.

In besonders ausgeprägten Fällen von dorsalem impingement am oberen Sprungelenk kann es zu akut schmerzhaften Einklemmungen und Gelenkblockierungen kommen. Dann sollte nicht zu viel Zeit verstreichen, denn durch die Einklemmung wird der Knorpel des oberen Sprunggelenks geschädigt. Daher sollte in diesen Fällen sehr zeitnah eine operative Therapie erfolgen, um die Einklemmung zu lösen und den beteiligten Knorpel zu entlasten.

Im Bereich von Achillessehne, Sprunggelenk und Ferse gibt es sehr unterschiedliche Ursachen für Schmerzen und für Impingement. Aus diesem Grund nutzen wir zur Diagnosestellung neben Untersuchung und hochauflösendendem Ultraschall zusätzlich DVT- und MRT-Bilder. So kann gleich zu Beginn gezielt mit der Therapie begonnen werden.

Typische Ursachen für dorsales OSG-Impingement:

• Os Trigonum Syndrom (ein überzähliger Knochen)
• Knöcherne Deformität (Stieda Fortsatz oder Tibia-Hinterkante)
• Talus Fraktur (Processus posterior Tali Fraktur)
• Entzündliche Wichteileinklemmung (Rheumatoide Arthritis, FHL Sehne)

Durch die zunehmende Bewegungseinschränkung kommt es zu erheblichen Verkürzungen der Wadenmuskulatur. Dies führt bei vielen Patienten über die aufsteigenden Muskelketten zu Schmerzen in Knie, Hüfte, Iliosakralgelenk und Wirbelsäule.

Mit der Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk entsteht eine zusätzliche Belastung des Vorfußes beim abrollen. Spreizfuß- und Hallux-Valgus Beschwerden können dadurch entstehen oder verschlimmert werden. Insbesondere Schmerzen bei abrollen unter dem zweiten und dritten Zeh (Transfermatatrsalgie) sind für diese Situation typisch.

Führt Impingement zu Arthrose?

Beim knöchernen Impingment des oberen Sprunggelenks kommt es zur Ausbildung von Knochenanbauten (Osteophyten). Diese Osteophyten kratzen dann bei jeder Bewegung über den Knorpel des oberen Sprunggelenks. Bleibt diese Situation über längere Zeit bestehen, kann ein Teil des Knorpels vollständig verstört werden. Die immer wiederkehrende Entzündung durch den beschädigten Knorpel begünstigt das Auftreten einer Arthrose.

Therapieoptionen ohne Operation

Die konservative Therapie zielt darauf ab, kurzfristig eine Beschwerdelinderung zu erreichen. Neben einer Sportpause kommen dabei entzündungshemmende Medikamente, Entlastung und in manchen Fällen eine Injektion ins obere Sprunggelenk in Frage. Nach dem Überwinden der akut schmerzhaften Phase, ist das oberste Ziel, die häufig zu Grunde liegende Instabilität des Sprunggelenks zu therapieren.

Kurzfristige Besserung kann oft durch eine optimale Wahl der Schuhe erreicht werden. Zum Beispiel feste, knöchelübergreifende Wanderstiefel stabilisieren das obere Sprunggelenk, reduzieren die Schmerzen und steigern die mögliche Wegstrecke. Das ist in vielen Fällen natürlich keine langfristige Lösung, kann aber den Leidensdruck vieler Patienten entscheidend reduzieren.

Wenn konsequente konservative Therapie nicht zu ausreichender Besserung führt, kommt eine Operation in Frage.

Arthroskopie bei Impingement des oberen Sprunggelenks

Bei einer Gelenkspiegelung des oberen Sprunggelenks werden die einklemmenden Strukturen durch einen Eingriff entfernt. Das geht oft arthroskopisch, also in „Schlüssellochtechnik“ mit kleinen Hautschnitten. Falls zusätzlich eine Verlängerung der Wadenmuskulatur notwendig wird, kann dies ebenfalls über eine kleine Inzision an der Innenseite des Unterschenkels erfolgen.

Nur in bestimmten Fällen ist zusätzlich eine „offene“ Operation notwendig, zum Beispiel um besonders große Knochenstücke zu entfernen. Solche Eingriffe finden in aller Regel als stationäre Eingriffe in der Spezialklinik Sanssouci in Potsdam statt.

In solch einer Situation nutzt Dr Böhr die Mini-Open Arthrotomie. Dabei wird der Hautschnitt auf der Innenseite des oberen Sprunggelenks von vorher 1-2cm auf etwa 4cm Länge erweitert. So kann fast im gesamten Gelenk mit kräftigen Instumenten direkt am Knochen gearbeitet werden und trotzdem bleibt das umliegende Gewebe geschont.

Häufig wird diese OP Methode auch mit anderen Eingriffen kombiniert. Falls eine schwere Instabilität die Ursache des Impingement ist, können während des selben Eingriffs auch die Bänder rekonstruiert werden. Häufig ist eine zusätzliche Verlängerung der Wadenmuskulatur notwendig. Hierzu nutzen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk die Technik nach Strayer in einer minimalinvasiven Variante.

In seltenen Fällen ist das Impingment am oberen Sprunggelenk die Folge einer dreidimensionalen Fehlstellung der Tibia (Schienbeinknochen). Das kommt angeboren oder nach einem schweren Unfall vor. Nach genauer Analyse der Fehlstellung muss dann die Achse des Schienbeinknochens korrigiert werden, um die Beschwerden dauerhaft in den Griff zu kriegen (supramalleolare Umstellungsosteotomie).

Gleich nach der Operation können unsere Patienten den operierten Fuß belasten. Um eine gute Wundheilung zu gewährleisten, ordnen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk für die ersten Tage eine Teilbealstung an Gehstützen an. Die Physiotherapie und Lymphdrainage kann unmittelbar beginnen und startet bei stationären Eingriffen bereits in der Klinik.

Unter regelmäßgen Wundkontollen werden die Hautfäden nach 14 Tagen entfernt. Abhängig vom Ausmaß des Eingriffs beginnen unsere Patienten wenige Wochen nach dem Eingriff wieder mit der sportlichen Belastung. Zusätzlich unterstützende Maßnahmen wie Kinesiotape und Aktiveinlagen planen wir patientenindividuell abhängig vom Aktivitätsanspruch des Patienten.

In komplexen Fällen mit Komination mehrerer Eingriffe richtet sich die Nachbehandlung jeweils nach dem größten Eingriff. Muss zum Beispiel die Achse des Schienbeinknochens korrigiert werden (supramalleolare Umstellungsosteotomie), wird die Knochenheilung abgewartet und die Nachbehandlung dauert entsprechend länger.