OCL-Operation Berlin – Knorpelchirurgie am Sprunggelenk vom Spezialisten

Grundlage jeder Operationsplanung ist die dreidimensionale Bildgebung mit Digitaler Volumentomografie und MRT – sie erlauben die präzise Beurteilung der Läsion und die individuelle Auswahl des richtigen Verfahrens bereits vor dem Eingriff.

Ob eine Osteochondrale Läsion des Talus operiert werden sollte, hängt von drei Faktoren ab: der Größe und Tiefe der Läsion, dem Stadium nach Hepple-Klassifikation (Hepple S. et al., Foot Ankle Int, 1999) und dem Beschwerdebild des Patienten. Entscheidend ist immer die Kombination aus MRT und DVT – beide Verfahren liefern komplementäre Informationen und sind gemeinsam die Grundlage jeder Therapie-Planung.

Eine ausführliche Beschreibung der Stadien und der konservativen Therapiemöglichkeiten finden Sie auf unserer Seite zur Osteochondralen Läsion des Talus.

Als Faustregel gilt:

• Hepple Stadium 1–3 werden zunächst konservativ behandelt. Ausnahmen gelten für leistungsorientierte Sportler im Stadium 3 und für Patienten mit anhaltenden Beschwerden trotz konsequenter konservativer Therapie.
• Hepple Stadium 4 ist eine gute OP-Indikation. Bei Einklemmungserscheinungen oder Gelenkblockierungen durch ein freies Fragment besteht eine klare OP-Indikation.
• Hepple Stadium 5 erfordert eine individuelle Einschätzung. Sehr große Knochenzysten, die die Stabilität des Talus gefährden, sind eine gute OP-Indikation.

Vor jedem knorpelchirurgischen Eingriff muss die Ursache der Osteochondralen Läsion identifiziert und – wenn nötig – mitbehandelt werden. Bleibt eine chronische Instabilität des oberen Sprunggelenks unbehandelt, kann auch eine technisch einwandfreie Knorpelrekonstruktion langfristig nicht erfolgreich sein.

Typische Begleitbefunde, die vor oder gleichzeitig mit der OCL-OP adressiert werden müssen:

• Alte oder chronische Bandverletzungen des oberen Sprunggelenks
• Chronische Instabilität mit oder ohne Luxation der Peronealsehnen
• Knöcherne Fehlstellungen wie ein ausgeprägter Knick-Senkfuß

Die Abklärung dieser Befunde erfolgt in unserer Praxis durch klinische Untersuchung, Ultraschall, DVT und MRT. In unklaren Fällen kann zusätzlich eine Ganzbeinstandaufnahme, ein SPECT-CT oder eine diagnostische Infiltration des oberen Sprunggelenks notwendig sein.

Welches Verfahren zum Einsatz kommt, entscheidet sich anhand von drei Parametern: Größe der Läsion, Zustand des darunterliegenden Knochens und Lokalisation im Gelenk. In vielen Fällen werden mehrere Verfahren kombiniert – zum Beispiel Spongiosaplastik und AMIC in einem Eingriff.

Débridement & Mikrofrakturierung / Nanofrakturierung

Kleine Knorpel-Knochenläsionen bis 1,5 cm² Größe und 5 mm Tiefe werden arthroskopisch behandelt. In einem einzigen Eingriff wird zunächst der geschädigte Knorpel und Knochen im Gelenk gereinigt und entfernt (Débridement), anschließend wird der subchondrale Knochen mit einem speziellen Instrument perforiert, sodass aus dem Knochenmark stammende Zellen in den Defekt einwandern und Ersatzknorpel bilden können. Wir setzen dabei bevorzugt die Nanofrakturierung ein, die mit feineren Instrumenten arbeitet. Das entstehende Ersatzgewebe ist qualitativ minderwertig gegenüber echtem Gelenkknorpel, reicht bei kleinen Defekten aber häufig aus, um die Beschwerden dauerhaft zu reduzieren.

Retrograde Anbohrung & Spongiosaplastik

Wird eine OCL früh entdeckt und ist der Gelenkknorpel noch weitgehend intakt, kann der geschädigte Knochen unterhalb des Knorpels von außerhalb des Gelenks – also retrograd – entfernt und das entstandene Loch mit frischem körpereigenem Knochenmaterial aus der Ferse oder dem Unterschenkel aufgefüllt werden. Der Vorteil: Der fragile Knorpel im Gelenk bleibt während des gesamten Eingriffs unbeschädigt.

Refixation bei frischer traumatischer OCL

Eine frische, große osteochondrale Läsion unmittelbar nach einem Unfall kann operativ wieder am Talus befestigt werden. Hierfür stehen selbstauflösende Implantate zur Verfügung. Diese Konstellation – frisch entdeckt und gleichzeitig groß genug für eine Refixation – kommt leider selten vor, liefert aber sehr gute Ergebnisse wenn sie rechtzeitig erkannt wird.

AMIC – Autologe matrixinduzierte Chondrogenese

Die AMIC ist der häufigste knorpelchirurgische Eingriff in unserem Zentrum und das Verfahren der Wahl bei Knorpeldefekten über 1,5 cm². Nach Débridement, Nanofrakturierung und – falls notwendig – Auffüllung von Knochenzysten mit Spongiosa wird ein spezielles Kollagenvlies exakt in den Defekt eingepasst, wo es ohne weitere Befestigung von selbst hält. In diesem Vlies organisieren sich die knorpelbildenden Zellen und formen einen qualitativ hochwertigen Ersatzknorpel. Die AMIC ist ein einzeitiges Verfahren und kann in vielen Fällen mit der Behandlung einer begleitenden Instabilität kombiniert werden. In einer klinischen Studie mit bis zu 8 Jahren Nachbeobachtung kehrten 79% der operierten Patienten auf ihr vorheriges Sportniveau zurück (Weigelt et al., Am J Sports Med 2019).

MACT – Matrixinduzierte autologe Chondrozytentransplantation

Die MACT ist ein zweizeitiges Verfahren: In einem ersten Eingriff werden körpereigene Knorpelzellen entnommen und im Labor zu einer knorpelzellhaltigen Matrix herangezüchtet. Nach etwa sechs Wochen werden diese Sphäroide in einem zweiten Eingriff auf den Defekt aufgebracht. Wir bieten die MACT in Kooperation mit der co.don AG aus Teltow bei Berlin an. Im klinischen Alltag kommt die AMIC häufiger zum Einsatz – die MACT bleibt ausgewählten Fällen vorbehalten, in denen ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll ist.

Die Wahl des Zugangswegs hängt davon ab, wo genau die Läsion im oberen Sprunggelenk sitzt. Viele OCL lassen sich arthroskopisch oder über einen kleinen Hautschnitt (Mini-Arthrotomie) gut erreichen. Bei ungünstiger Lage ist der Defekt aber über einen rein arthroskopischen Zugang nicht ausreichend einsehbar und nicht ausreichend gut mit arthroskopischen Instrumenten erreichbar.

Die häufigste Lokalisation – die tief mediale Läsion an der Innenkante des Talus – gehört leider genau zu diesen Fällen. Hier ist oft eine Innenknöchelosteotomie notwendig: Der Innenknöchel wird kontrolliert durchtrennt, zur Seite geklappt und nach der Versorgung der OCL wieder mit Schrauben fixiert. Das klingt aufwendig – ist aber ein etabliertes Verfahren mit guten Ergebnissen, das die einzige Möglichkeit darstellt, diese Läsionen korrekt zu versorgen.

Ein praktischer Vorteil: Liegt gleichzeitig eine Bandinstabilität vor – was bei medialen OCL häufig der Fall ist – kann derselbe Zugang genutzt werden, den wir ohnehin für die Bandrekonstruktion am oberen Sprunggelenk benötigen. Beide Eingriffe lassen sich so in einer einzigen Operation kombinieren, ohne zusätzliche Schnitte.

Unabhängig vom Zugangsweg gilt: Knochenzysten im Talus müssen vor der Knorpelrekonstruktion vollständig ausgeräumt und mit Spongiosa aufgefüllt werden. Nur auf einem stabilen knöchernen Untergrund kann der neue Knorpel dauerhaft einheilen.

Jede OCL-Operation beginnt lange vor dem Eingriff selbst. Bei der OP Aufklärung werden MRT und DVT gemeinsam mit dem Patienten besprochen und die Befunde konkret erklärt: Wo genau sitzt die Läsion? Wie groß ist sie? Welcher Knochen ist betroffen? Gibt es Begleitbefunde oder Ursachen für die OCL, die mitbehandelt werden müssen?

Auf Basis dieser Analyse legen wir gemeinsam fest:

• Welches Verfahren oder welche Kombination von Verfahren zum Einsatz kommt
• Ob ein arthroskopischer oder offener Zugang notwendig ist
• Ob eine Begleitpathologie – Instabilität, Fehlstellung, Bandverletzung – im selben Eingriff adressiert wird

Alle Operationen führt Dr. Böhr persönlich durch, stationär in der Privatklinik Sanssouci in Potsdam. Der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel zwei bis drei Tage.

Die Nachbehandlung nach einer OCL-Operation ist anspruchsvoll und erfordert Geduld – das sollten Patienten von Anfang an wissen. Die vollständige Einheilung des neuen Knorpels dauert deutlich länger als bei anderen Eingriffen am Fuß.

In den ersten Wochen nach der OP ist eine teilweise oder vollständige Entlastung des operierten Beins notwendig. Wie lange genau, hängt vom gewählten Verfahren und davon ab, ob zusätzlich eine Spongiosaplastik oder Osteotomie durchgeführt wurde. Die genauen Vorgaben besprechen wir individuell schon bei der OP-Aufklärung einige Wochen vor der Operation.

Als grobe Orientierung gilt:

• Nach 6 Wochen ist in vielen Fällen die vollständige Belastung des Fußes im Alltag wieder möglich
• Nach 3 Monaten nehmen die meisten Patienten wieder uneingeschränkt an nicht-sportlichen Alltagsaktivitäten teil
• Nach 6 bis 12 Monaten ist die sportliche Belastbarkeit in der Regel wiederhergestellt – abhängig von Sportart und individuellem Heilungsverlauf

Die vollständige Beschwerdefreiheit kann bis zu 12 Monate nach der Operation dauern. Persistieren die Beschwerden darüber hinaus, ist eine erweiterte Abklärung notwendig – dann muss geprüft werden, ob die zugrunde liegende Ursache vollständig beseitigt wurde oder ob weitere Begleitbefunde vorliegen.

Nach der Operation einer Osteochondralen Läsion kann es 12 Monate bis zur vollständigen Besserung der Beschwerden dauern. Die betroffenen Patienten müssen sich also auf eine lange und zum Teil beschwerliche Zeit der Nachbehandlung einstellen. Die allermeisten Patienten nehmen jedoch schon nach 3 Monaten wieder an allen (nicht-sportlichen) Alltagsaktivitäten ohne Einschränkung teil.

Falls 12 Monate nach der Operation immer noch Beschwerden bestehen, ist die erweiterte Abklärung durch einen Spezialisten für Fuß & Sprunggelenk dringend zu empfehlen. Dann muss geklärt werden, ob die eigentliche Ursache der Osteochondralen Läsion des Talus beseitigt worden ist.

Falls keine eindeutige Ursache gefunden werden kann, wird als nächstes untersucht, ob die geklagten Beschwerden im oberen Sprunggelenk tatsächlich durch die OCL des Talus verursacht werden. Denn gelegentlich kommt es vor, dass zusätzliche Verletzungen vorliegen, die bisher noch nicht ins Behandlungskonzept mit einbezogen wurden. Um diese Situationen zu identifizeren, können neben MRT und DVT auch die diagnostische Infiltration des oberen Sprunggelenks und in Ausnahmefällen das SPECT-CT genutzt werden.