Achillodynie

Achillodynie bedeutet Schmerzen der Achillessehne. Es zeigt sich eine Verdickung der Achillessehne und Schmerzen etwas oberhalb der Knöchelgabel. Die Achillodynie ist eine Tendinopathie – also eine Erkrankung des Sehnengewebes selbst. Im englischen und wissenschaftlichen Sprachgebrauch heißt die selbe Erkrankung „mid-portion tendinopathy“.

Ursache der Achillodynie ist eine zu geringe Blutversorgung der Achillessehne meist aufgrund von mechanischer Überlastung. Oberhalb der Knöchelgabel ist die Achillessehne am Schlechtesten mit Blut versorgt, so dass die Achillodynie typischerweise an dieser Stelle entsteht. Unser Körper versucht dann behelfsmäßig, die Blutversorgung der Achillesehne über die umliegende Sehnenscheide sicherzustellen. Dadurch geht aber die Gleitfähigkeit der Achillessehne in ihrer Sehnenscheide verloren und es entstehen noch mehr Schmerzen.

Besteht die Achillodynie über längere Zeit, kommt es zu degenerativen Umbauprozessen und die Achillessehne geht von innen nach außen zunehmend kaputt.

Die Achillodynie (mid-portion tendinopathy) hat nichts zu tun mit der Insertionstendinopathie der Achillessehne – auch Haglund-Syndrom genannt. Obwohl beide Krankheitsbilder nur wenige Zentimeter voneinander entfernt an der Achillessehne auftreten, ist die Behandlungsstrategie vollig unterschiedlich.

Für den Fußspezialisten ist die Diagnose Achillodynie leicht zu stellen. Neben der typischen Beschreibung des Patienten findet sich an der Achillessehne ein stark druckschmerzhafte und verdickte Stelle etwa 5cm oberhalb des Fersenbeins. In der Ultraschalluntersuchung zeigt sich eine spindeförmige Verdickung der Achillessehne und mittels SMI-Ultraschall läßt sich die vermehrte Durchblutung rund um die Achillessehne sehr gut darstellen.

Vor Therapiebeginn muss aber zunächst die Ursache geklärt und wenn möglich beseitigt werden. Dazu nutzen wir neben der dynamischen Pedobarografie vor allem die bildgebende Diagnostik: mit Hilfe des DVT kann eine mögliche Fußfehlstatik entdeckt werden und das MRT zeigt das Ausmaß von Entzündung und Degeneration der Achillessehne. Diese Informationen können für die Therapieplanung bei Achillodynie sehr relevant sein!

Zu Beginn zeigen bemerken die Patienten Schmerzen im Bereich der Achillessehne, etwas oberhalb der Ferse, nach langer Belastung. Die Schmerzen verschwinden wieder über Nacht, treten aber bei ähnlichen Belastungen immer wieder auf.

Wird die Achillodynie schlimmer, treten die Schmerzen auch in Ruhe auf und die Patienten bemerken eine schmerzhafte Verdickung der Achillesehne. Die sportliche Belastung muss wegen den Schmerzen deutlich reduziert oder eingestellt werden.

In sehr ausgeprägten Fällen von Achillodynie zeigt sich ein starker Schmerz im Bereich der Achillessehne bei jedem Schritt. Es treten ausgeprägte Ruheschmerzen und machnches Mal sogar Schmerzen über Nacht auf. Die Alltagsaktivitäten werden zunehmend eingeschränkt und jeder Weg zu Fuß wird möglichst vermieden. Die Achillessehne schwillt weiter an und die typische spindelförmige Verdickung ist auch für den Leihen deutlich spührbar. In dieser Phase sehen wir im MRT oft ausgeprägte degenerative Veränderungen der Achillessehne, die dann operativ entfernt werden sollten.

Was hilft bei Achillodynie?

Für die Therapie der Achillodynie gibt es im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk ein festgelegtes Therapieschema:

• Exzentrisches Training 6x 15 Wiederholungen täglich
• tendon neuroplastic training (Rio E. et al., 2016)
• low load blood flow restriction training (LL-BFRT)
• safe to move Konzept & pain education
• Hyaluronsäureinjektion (Gervasi M. et al., J Clin Med 2021)
• Querfriktion nach Cyriax
• myofasziale Therapie der kurzen Fußmuskeln
• Fokussierte Stoßwellentherapie
• Kinesiotape-Therapie
• Fersenkissen / Einlagenversorgung mit Weichbettung

Injektionen mit Kortison sollten dringend vermieden werden, um die Achillessehne nicht noch zusätzlich zu schädigen.

Das Grundprinzip der Therapie ist dabei, dass die Schmerzen nach einigen Wiederholungen einer Bewegung besser werden (pain education) und die betroffenen Patienten wieder Vertrauen in die eigene Bewegung und Belastbarkeit erreichen (safe to move). So kann in kleinen Schritten erreicht werden, dass mehr Bewegung nicht gleichbedeutend ist mit mehr Schmerzen. Denn mit regelmäßiger Belastung kann eine schnellere Ausheilung der Achillodynie erreicht werden (Exzentrisches Training & tendon neuroplastic training).

Bei konsequenter Umsetzung der Therapie stellt sich ein erster Therapieerfolg bereits nach wenigen Wochen ein. Mit konsequenter Physiotherapie alleine zeigt sich nach 3 Monaten eine Besserung bei 45% der Patienten. Für die fokussierte Stoßwellentherapie ist eine Besserung in 70-80% der Fälle belegt.

Bis zur vollständigen Ausheilung vergehen viele Monate. Zuletzt bleibt nur noch die immer kleiner werdende Verdickung der Achillessehne übrig. Hier muss der Körper komplexe Umbauprozesse bewältigen (remodeling), die manches Mal länger als ein Jahr dauern können.

Bleibt bei Achillodynie trotz Therapie eine Verbesserung aus, sollten zunächst zwei Dinge geklärt werden:

• wird das exzentrische Training konsequent durchgeführt? Mindestens 6 x 15 Wiederholungen pro betroffener Seite pro Tag sollten die Patienten über mindestens 3 Monate konsequent durchführen.
• ist die fokussierte Stoßwellentherapie nach den Leitlinien der DIGEST und von Ihrem Arzt persönlich durchgeführt worden?

Falls Sie als Patient beide Fragen mit „ja“ beantworten und trotzdem keine Besserung eintritt, sollten Sie die angewendeten Therapiemethoden überprüfen und vervollständigen:

• Eine verbesserte Wirkung kann erreicht werden, wenn fokussierte Stoßwellentherapie und radiale Stoßwellentherapie kombiniert angewendet werden (Tenforde AS et al., JFAS 2021)
• peritendinöse Injektion mit sehnenspezifischer Hyaluronsäure hat eine starke entzündungshemmende Wirkung (Vetrano M et al., PLoS One 2018)

Für welche Therapiemethoden gibt es keine ausreichende Grundlage?

Injektionen mit cortisonhaltigen Medikamenten sollten unbedingt vermieden werden. Cortion schädigt die Sehne nachhaltig und führt regelmäßig zu Rissen und sogar Rupturen (Muto T et al., J Orthop Res 2014). Zudem wurde nachgewiesen, dass der Effekt von Cortison maximal 4 Wochen anhällt (Coombes BK et al., Lancet 2010).

Platelet Rich Plasma (PRP) zeigt in der Behandlung der Achillodynie keine wissenschaftlich bessbaren Effekte (Nauwelaers AN et al., FAS 2021). Auch als Ergänzung zu einer Operation bei Achillodynie zeigt das PRP keinen zusätzlichen positiven Effekt (Thermann H et al., J Sport Health Sci. 2020).

Um der (wiederholten) Entstehung einer Achillodynie wirksam vorzubeugen, ist die möglichst eindeutige Klärung der Ursache unumgänglich. Bei diesem manches Mal sehr anspruchsvollen Teil der Prävention sollten Sie sich von einem Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk unterstützen lassen.

Es gibt einige Vorschläge für die Vorbeugung einer Achillodynie im Alltag:

• Entzündungshemmende Mittel (NSAR, zB Ibuprofen, Voltaren) vor und während dem Sport möglichst vermeiden. Falls doch NSAR eingenommen werden: keine hohen Belastungen beim Training.
• Zwischen einzelnen Trainingseinheiten ausreichend lange Pausen einplanen und auch einhalten.
• Auf korrekte Schuhwahl achten (z.B. weiche neutrale Sohle, geringe Sprengung)
• Nicht aus Furcht vor einer Achillodynie die sportliche Belastung komplett einstellen! Die Achillessehne benötigt für eine dauerhafte gute Funktion regelmäßige Reize durch körperliche Belastung.

Risikofaktoren für Achillodynie

Bei Achillodynie handelt es sich um eine Tendinose, also um eine Veränderung des Sehnengewebes durch immer wiederkehrende Überlastung. Die Auslöser dieser Überlastung können vielfältig sein. Typische Risikofaktoren, die man als Patient nur sehr schwer verändern kann, sind Fußfehlstellungen, Stoffwechselerkrankungen (z.B. Hyperurikämie / Gicht) und Alter der betroffenen Person.

Einige Risikofaktoren der Achillodynie kann man als Patient maßgeblich selbst beeinflussen:

• Eigenes Körpergewicht (Ziel: Normalgewicht plus maximal 10%, also bei 180cm Körpergröße: 80kg + 8kg = 88kg)
• Eigene Fitness (die Belastbarkeit von Sehnen passt sich der allgemeinen Fitness an: wenig regelmäßige körperliche Belastung bedeutet auch weniger Belastbarkeit der Sehnen)
• Intensität, Dauer und Häufigkeit der eigenen sportlichen Aktivität (regelmäßige Belastung bei mittlerer Intensität und Dauer. Steigt die allgemeine Fitness, kann dann auch die Belastung der Sehnen langsam gesteigert werden)
• Korrektes Schuhwerk im Alltag und beim Sport (z.B. hohe Absätze im Alltag führen auf Dauer zu einer Verkürzung der Achillessehne und damit zu einer erhöhten mechanischen Belastung)
• Kortison Injektionen durch den behandelnden Arzt vermeiden bzw nur bei starken Schmerzen und drohender Immobilität im Ausnahmefall einsetzen.

Aus dem Alltag in der fußchirurgischen und fußorthopädischen Praxis muss man sagen, dass Achillodynie vor allem dann auftritt, wenn die Trainingsbelastung zu schnell und zu intensiv gesteigert wird. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch gibt es die schöne Umschreibung des „weekend warrior“: Sportliche Aktivität nur am Wochenende und in unregelmäßigen Abständen aber mit stetig steigender Intensität und Dauer führt bei vielen Patienten zur chronischen Überlastung der Sehnen und so auch zur Achillodynie.

Wenn Arzt, Patient und Physiotherapie das vollständige Therapiekonzept konsequent umsetzen, ist mit einer deutlichen Besserung innerhalb von drei Monaten zu rechnen. Bis zur vollständigen Genesung können viele Monate vergehen – vor allem die spindelförmige Verdickung der Achillessehne besteht trotz konsequenter Therapie bei Achillodynie oft über 12-18 Monate.

Ist Achillodynie heilbar?

Achillodynie ist in fast allen Fällen sehr gut heilbar. Fast immer ist das ohne Operation möglich. Trotzdem beeinflusst die Achillodynie ganz erheblich die Lebensqualität der betroffenen Patienten (Lewis TL. et al., FAS 2022). Nur in einigen wenigen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff notwendig.

Stellt sich innerhalb von 3 Monaten keine erkennbare Besserung der Achillodynie ein, stehen drei Vermutung im Vordergrund:

• das Therapiekonzept ist unvollständig oder wird nicht von allen Beteiliigten konsequent umgesetzt
• es bestehen Lücken in der Diagnostik (MRT, DVT, Fußstatik, etc)
• die Achillessehne ist bereits so stark geschädigt, dass eine Operation notwendig ist (z.B. nach Injektionen mit Cortison)

Zeigt sich eine erhebliche Strukturstörung der Achillessehne im MRT, reichen die Selbstheilungskräfte des menschlichen Körpers für eine vollständige Genesung nicht mehr aus. Die entstandene Narbe muss entfernt und die restliche Achillesshne wieder stabil vernäht werden. Dabei werden auch die entzündlichen Verwachsungen zwischen Achillessehne und Sehnenscheide entfernt, die bei der Achillodynie einen wesentlichen Teil der Beschwerden ausmachen.

Solche Eingriffe führen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk regelmäßig und unter stationären Bedingungen in der Klinik Sanssouci im Herzen von Potsdam durch.

Die operative Therapie bei Achillodynie ist bei konsequenter funktionell-konservativer Therapie nur in ausgewählten Fällen notwendig. Eine Auswertung der eignene Patientendaten hat gezeigt, dass über 90% unserer Patienten mit Achillodynie ohne eine Operation behandelt werden können.

Die wichtigsten Körperzellen in der Achillessehne sind die Tenozyten. Der menschliche Körper ersetzt nach und nach alle 8 Wochen etwa die Hälfte dieser Zellen (Halbwertzeit). Ist nun mit der Achillodynie eine Schädigung dieser Tenozyten aufgetreten, spielt dieser Vorgang eine wichtige Rolle. In aller Regel tritt eine strukturelle Verbesserung nach etwa zwei Halbwertzeiten ein – also 16 Wochen nach konsequentem Beginn einer gezielten Therapie. Glücklicherweise erfahren viele Patienten schon deutlich vorher eine merkliche Verbesserung des Schmerzniveaus.

Hauptfunktion der Achillessehne

Die Achillessehne dient dem menschlichen Körper beim springen als Energiespeicher. Ein wesentlicher Teil der Sprungkraft entsteht aus der Elastizität der Sehne selbst! Die mit der Achillessehne verbundene Muskulatur des Unterschenkels (M. Soleus & M. Gastrognemius) verhällt sich in dieser Situation fast isometrisch, sie trägt also nur eine kleineren Teil zur Kraftentwicklung bei.

Damit die Achillessehne ihre so wichtige Elastizität behält oder nach einer Erkrankung wiedererlangt, muss eine regelmäßige Belastung im Alltag und beim Sport erreicht werden. Die von Achillodynie betroffenen Patienten müssen genau beobachten, wieviel Belastung ohne große Schmerzen möglich ist und ab welcher Intensität und Dauer die Beschwerden schlimmer werden.