Morbus Ledderhose

Der Morbus Ledderhose ist eine oft sehr unangenehme und schmerzhafte Bindegewebsveränderung im Bereich der Fußsohle. Es handelt sich um eine Fibromatose der Plantarapponeurose – eine gutartige aber häufig lästige Erkrankung mit Schmerzen beim Laufen, mit Verklebungen und Einziehungen der Haut sowie mit ausgesprochen anspruchsvoller Schuh- und Einlagenversorgung.

In manchen Fällen ist die Palmarfibromatose (Morbus Ledderhose) nur gering ausgeprägt und es zeigen sich einzelne oder wenige kleine schmerzhafte Knoten, Knubbel oder strangförmige Verhärtungen der Plantarfaszie im Bereich der Fußsohle. In ausgeprägten Fällen kann ein Großteil der Fußsohle zwischen Ferse und Großzehe betroffen sein. Dann ist oft auch die Haut der Fußsohle mit befallen und kann sogar in die Knoten einwachsen. Etwa bei jedem vierten Patienten sind beide Füße betroffen.

Der Verlauf des Morbus Ledderhose ist häufig schubweise und zieht sich oft über viele Jahre. Die Diagnose ist meist schon bei der ersten Untersuchung des Patienten in unserer Praxis möglich. Nur bei fortgeschrittener Erkrankung sind noch weitere Untersuchungen notwendig (z.B. MRT). In unklaren Fällen kann eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung direkt in der Arztpraxis hilfreich sein.

Wichtige Differentialdiagnosen sind Plantarfasziitis, Tarsaltunnelsyndrom, Apophysitis calcanei (Morbus Sever), okkulte Fersenbeinfraktur und wirklich sehr selten bösartige Tumore.

Folgende Begriffe können synonym verwendet werden:
Morbus Ledderhose
Ledderhose Krankheit
Plantare Fibromatose
Fibromatose der Plantarfaszie

Die Plantarfibromastose (Morbus Ledderhose) kann in jedem Alter auftreten. Häufig sind weiße Männer im mittleren und höheren Lebensalter betroffen. Beginn der Erkrankung (nicht Beginn der Schmerzen) ist meist zwischen dem 20.- 50. Lebensjahr. Selten tritt diese Erkrankung bereits im Kindesalter auf. Je älter die Patienten sind, desto häufiger zeigen sich Fibromatosen auch an zwei weitern typischen Körperstellen: sehr häufig an den Händen (Morbus Dupuytren / Palmarfibromatose) und bei Männern in Form der sehr unangenehmen Induratio penis plastica am Penis (auch IPP oder Peyronie Krankheit).

Zur Ursache der Erkrankung Morbus Ledderhose gibt es viele Theorien – aber bisher keine abschließende wissenschaftliche Erklärung. Sicher bewiesen ist die Häufung des Morbus Ledderhose in einzelnen Familien. Eine erbliche Komponente liegt daher als Ursache nahe. Außerdem gibt es eine Häufung bei Patienten mit Alkoholabusus, Nikotinabusus, Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabtes Mellitus) und Herpes Zoster (Hsu CY et al., PLoS One, 2021). In manchen Fällen kann auch ein Unfall oder eine Bagatellverletzung zum Ausbruch oder zur deutlichen Verschlimmerung der Erkrankung führen.

Die plantare Fibromatose ist ein gutartiger, oberflächlich direkt unter der Haut wachsender „Knubbel“ der Plantarfaszie. Die Plantarfaszie ist eine Art feste mechanische Verspannung auf der Unterseite des Fußes vom Fersenbein bis zu den Zehen. Sehr viel häufiger als beim Morbus Ledderhose ist die Plantarfaszie im Rahmen einer Plantarfasziitis schmerzhaft verändert.

Ganz genau unter dem Mikroskop betrachtet handelt es sich beim Morbus Ledderhose um die übermäßige Vermehrung von Spindelzellen mit zusätzlicher Einlagerung von Kollagen. Warum gerade die Spindelzellen sich vermehren ist bislang ungeklärt. Wissenschaftlich gehört die Plantarfibromatose zu den extraabdominalen Desmoidtumoren.

Bei Beginn der Beschwerden im Kindes- und Jugendalter ist ein schwerer Verlauf der Erkrankung wahrscheinlicher. Vom typischen Morbus Ledderhose des Erwachsenen wird deshalb die aggressivere juvenile aponeurotische Form unterschieden. Hier kommt es besonders oft zum Einwachsen in die Haut der Fußsohle und zur Ausdehnung zwischen die Muskeln und Sehnen der Fußsohle (Zgonis T et al., Clin Podiatr Med Surg, 2005).

Versurachen die Knoten bei Morbus Ledderhose keine Beschwerden, muss auch keine Therapie erfolgen. Bei einigen Patienten bestehen kleine Knoten über viele Jahre ohne weiter zu wachsen und ohne Probleme zu verursachen.

Die Ausprägung der Plantarfibromatose wird nach Sammarco and Mangone in vier Schweregrade eingeteilt.

• Zu Beginn zeigt sich nur ein isoliertes Knötchen am Innenrand oder der Mitte der Plantarfaszie (Stadium 1)
• Schreitet die Erkrankung weiter fort, entstehen mehrere Knötchen unter der Fußsohle (Stadium 2)
• Wächst einer der Knoten in die Fußsohlenhaut ODER in die Hülle der umliegenden Sehnen ein, entstehen oft ausgeprägte Beschwerden (Stadium 3)
• Ist der Tumor bereits in die Haut UND die Sehnenscheiden eingewachsen, liegt eine sehr ausgeprägte und schwierig zu therapierende Situation vor (Stadium 4)

Ein erfahrener Fußspezialist kann die Diagnose Plantarfibromatose / Morbus Ledderhose in den meisten Fällen nach einer Untersuchung und Ultraschalldiagnostik bestätigen. In der Sonografie (Ultraschall) sieht man eine nicht komprimierbare, diffus hypoechogene Zone im Verlauf der Plantarfaszie mit nicht sicher abgrenzbaren Rändern.

Vor der ersten Konsultation bei uns werden von ärztlichen Kollegen oft noch weitere Untersuchungen wie Röngen, CT / DVT, MRT oder Szintigrafie veranlasst. Bitte bringen Sie diese Bilder und den schriftlichen Befund mit zu uns in die Praxis. Oft ergibt sich daraus noch eine wertvolle Zusatzinfomration für die Behandlung.

MRT bei Plantarfibromatose / Morbus Ledderhose

In unserem Zentrum für Fuß udn Sprunggelenk kommt sehr regelmäßig die Magnetresonanztomografie (MRT) als zusätzliche Untersuchung zum Einsatz. Es existieren nämlich einige wenige und sehr seltene Erkrankungen, die dem Morbus Ledderhose sehr ähnlich sind und für die Planung der richtigen Therapie unbedingt erkannt werden müssen. Typisches, aber zum Glück sehr sehr seltenes Beispiel ist ein im Bereich der Fußsohle wachsender bösartiger Tumor.

Eine Therapie des Morbus Ledderhose ist in zwei Fällen notwendig:

1. Die Haut der Fußsohle wird durch die Erkrankung in Mitleidenschaft gezogen
2. Zunehmende Schmerzen des Patienten

Steigender Leidensdruck mit Schmerzen bei jedem Schritt sind der häufigste Grund für eine Vorstellung beim Fußspezialisten. Zu Beginn einer Therapie können Schuheinlagen mit Weichbettung genau im Bereich der schmerzhaften Knochen eine deutliche Verbesserung bringen. Außerdem sind entzündungshemmende Medikamente (z.B. Ibuprofen) eine gute Möglichkeit die Schmerzen zu reduzieren. Von einer dauerhaften Einnahme raten wir jedoch dringend ab.

Um bei ausbleibender Besserung eine Operation zu vermeiden, wurde ein Vielzahl von zusätzlichen Maßnahmen vorgeschlagen und wissenschaftlich ausgewertet. Strahlentherapie, fokussierte Stoßwellentherapie, Injektionen mit Kortison, die lokale Anwendung von Verapamil und die Injektion mit Enzymen (Kollagenase) sind aus unserer Sicht erwähnenswert und werden daher genauer beschrieben.

Therapie der Plantarfibromatose mit ionisierender Strahlung

Strahlentherapie mit ionisierenden Strahlen bei Morbus Ledderhose zeigt bei etwa jedem dritten Patienten nach drei Jahren einen vollständigen Rückgang der spührbaren Knoten. Etwa jeder zweite Patient berichtet nach 3 Jahren zumindest von einem teilweisen Rückgang der Knoten mit Verbesserung des Gangs und Reduktion der Schmerzen (Young JR et al., Orthop res Rev, 2018).

Um die gewünschte Wirkung zu erreichen, wird eine wöchentliche Anwendung über 5 Wochen plus einer weiteren Anwendung nach 6 Wochen Pause mit einer Gesamtstrahlendosis von 30 Gray empfohlen. Häufige lokale Nebenwirkungen sind Rötung, Schwellung und trockene Haut. Hauptproblem dieser Therapieform ist aber das Risiko von 0,5-1% an einem durch die Strahlentherpie verursachten bösartigen Tumor zu erkranken (Carroll P. et al., Foot Ankle Spec, 2018).

Stoßwellentherapie bei Morbus Ledderhose

Fokussierte und radiale Stoßwellentherapie können gemeinsam den Schmerz bei Plantarfibromatose in wenigen Wochen lindern und die Knoten weicher machen. Durch die Stoßwellentherapie wird das Ausreifen der beteiligten Zellen vermindert und es kommt zu verringerter Kontraktur des umliegenden Gewebes.

Die Knoten und Verhärtungen werden bei Anwendung der Stoßwellentherapie jedoch nicht kleiner oder weniger – aber die Erkrankung wird besser erträglich für die Patienten. Die Stoßwellentherapie ist also ein effektives Mittel zur Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung bei Morbus Ledderhose.

Injektionen mit Kortison als Therpieoption

Ziel der Injektionstherapie mit Kortison ist eine Verkleinerung der Knoten, weniger Schmerzen und weniger Einschränkungen beim gehen. Um dieses Ziel zu erreichen, werden 5 Injektionen mit jeweils 4-6 Wochen Abstand empfohlen. Kurzfristig funktioniert das häufig sehr gut, in 50% der Patienten sind die Knoten nach 3 Jahren wieder so groß und schmerzhaft wie vorher. Grundsätzlich kann dann eine erneute Serie mit Kortisoninjektionen begonnen werden.

Typische Nebenwirkungen sind Rötung sowie Ausdünnung der Haut und des Unterhautfettgewebes rund im die Injektionsstellen. Bei wiederholter Anwendung besteht außerdem das erhöhte Risiko einer spontanen Ruptur der Plantarfaszie oder seltener der darunterliegenden Beugesehnen. Um das Risiko einer Beugesehnenruptur zu reduzieren, sollten die Kortisoninjektionen unter Ultraschallkontrolle durch den behandelnden Arzt erfolgen.

Anwendung von Kollagenase bei Morbus Ledderhose

Injektionen mit dem Enzym Kollagenase werden seit einigen Jahren bei Morbus Dupuytren und Induratio penis plastica angwendet – den „Schwesterkrankheiten“ des Morbus Ledderhose. Es hat sich gezeigt, dass bei den beiden genannten Krankheiten die problematischen Kontrakturen (Gewebeeinziehungen) durch die Injektion von Kollagenase gut therapiert werden können.

Beim Morbus Ledderhose ist die Gewebekontraktur aber selten das größte Problem. Eine Wirkung der Kollagenase auf Größe und Konsistenz der Knoten sowie auf das Schmerzniveau bei Morbus Ledderhose wurde bisher nur in wissenschaftlichen Einzelfallberichten beschrieben (Stand: 12-2021). Da zudem das für die Therapie notwendige Medikament auf dem europäischen Markt nicht verfügbar ist, findet diese Therapieform in unserem aktuellen Vorgehen keine Anwendung.

Therapie mit Verapamil

Die Anwendung von 15% Verapamil Creme auf den Knoten ist inzwischen eine Standardtherapie bei Induratio penis plastica (Peyronie-Krankheit). Dabei wird über einen Zeitraum vom 9 Monaten zweimal täglich die Verapamil Creme aufgetragen.

Aufgrund der deutlich dickeren Haut der Fußsohle im Vergleich zum Penis ist die Anwendung als Salbe bei Morbus Ledderhose schwierig. Alternativ kann anstatt der Salbe alle zwei Wochen eine Injektion mit Verapamil in die Knoten erfolgen. Bei Induratio penis plastica führt diese Therapie zu einem Rückgang der Knoten um knapp 50% nach drei Monaten und um über 80% nach 9 Monaten. Größere wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit bei Plantarfibromatose sind jedoch nicht verfügbar (Stand 12-2021).

Aus unserer Sicht kommen Injektionen mit Verapamil als Behandlungsoption in Frage, wenn andere Therapien nicht genutzt werden können oder sollen.

Die Knoten bei Morbus Ledderhose sind gutartig, müssen also nicht zwingend entfent werden. Hauptgrund für die chirurgische Entfernung der Knoten sind Schmerzen trotz intensiver Therapie (Weichbettung, Injektionen, Stoßwelle, Strahlentherapie, etc).

Aus ärztlicher Sicht gibt es neben der Schmerzlinderung noch einen weiteren wichtigen Grund eine Operation zu empfehlen: falls die Knoten bei Morbus Ledderhose in die Haut oder die Sehnenscheiden einwachsen (Stadium 3 oder 4), kommt eine chirurgische Therapie vorrangig in Frage.

Bei der operativen Therapie des Morbus Ledderhose wird das veränderte Gewebe entfernt. Die Operation muss gut geplant werden, denn in etwa 60% der Fälle kommt es zu Rezidiven. Abhängig von Größe und Ausdehnung der Knoten kommen unterschiedliche Herangehensweisen in Betracht.

Wieviel von der Plantarfaszie sollte entfernt werden?

Wird über einen kleinen Schnitt nur der schmerzhafte Ledderhose-Knoten entfernt (lokale Exzision), ist die Wahrscheinlichkeit für eine erneute Ausbildung von Knoten je nach Studie weit über 50%. Für so einen kleinen Eingriff spricht eine kleinere Narbe, kürzere OP-Zeit und geringeres Infektionsrisiko.

Sind die Knoten größer oder die umliegenden Strukturen mit befallen, kommt die „weite Exzision“ der Knoten in Betracht. Dabei wird um jeden Knoten ein 2-3cm breiter Streifen gesundes Gewebe als Sicherheitsabstand mit entfernt. Die OP dauert etwas länger, das Infektionsrisiko ist gering gesteigert und die Narbe wird länger. Für die „weite Exzision“ spricht eine geringere Wahrscheinlichkeit für das Wiederauftreten der Knoten.

Bei sehr ausgepägter Erkrankung oder schwerem Befall der umliegenden Strukturen wird die partielle, subtotale oder vollständige Fasziektomie empfohlen – also die Entfernung der Plantarfaszie. Das Risiko für eine erneutes Auftreten des Morbus Ledderhose ist bei diesem Vorgehen am geringsten. Das Risiko für eine Wundheilungsstörung oder Infektion aber erhöht und die Narbe deutlich größer.

Zusammengefasst gibt es keine allgemein gültige Empfehlung. Der behandelnde Arzt muss eine individuelle Risikoabwägung zusammen mit seinem Patienten vornehmen und so das Vorgehen bei der geplanten Operation individuell festlegen.

Operation bei Morbus Ledderhose – praktische Umsetzung

Häufig sind die Operationen bei Morbus Ledderhose als ambulante Eingriffe möglich und werden im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk von Dr. Böhr immer mit Lupenbrillenvergrößerung durchgeführt. So können Gefäße und Nerven im Bereich der Fußsohle besser geschont werden.

In den ersten 2-3 Wochen nach der Operation sollen die Patienten mit dem operierten Fuß nicht auftreten. So kann die Wunde besser heilen und die Anregung zur Narbenbildung ist geringer.

Typische Komplikationen bei der operativen Therapie des Morbus Ledderhose

Hauptproblem ist die 60% Chance eines Rezidivs – also das erneut Knoten nach der Entfernung auftreten. Leider gibt es keine guten Anhaltspunkte, bei welchen Patienten die Knoten erneut wachsen und bei welchen nicht. In unserem Zentrum haben wir mehrere Patienten die an beiden Füßen in vergleichbarer Technik operiert wurden – der eine Fuß ist danach völlig ohne Knoten geblieben, der andere Fuß hat schon nach einigen Monaten erneut Knoten entwickelt.

Außerdem können Narbenbildung und Wundheilungsstörung dauerhaft Probleme machen. In manchen Fällen sind die Hautnerven der Fußsohle so eng zwischen den Ledderhoseknoten eingewachsen, dass nach der Operation Taubheitsgefühle der Fußsohle verbleiben.

Grundsätzlich sollte die Indikation zur Operation bei Morbus Ledderhose aus den genannten Gründen eher zurückhaltend gestellt werden. Trotzdem ist die operative Entfernung des Morbus Ledderhose ein häufiger Eingriff in unserem Zentrum, wenn mit den zur Verfügung stehenden Alternativen (Einlagen, entzündungshemmenden Mitteln, Strahlentherapie, Stoßwellentherapie, etc.) nicht ausreichend geholfen werden kann. Dann bleibt die Operation als Lösungsweg übrig und sollte auch genutzt werden.