Arthrose unteres Sprunggelenk

Patienten mit Arthrose im unteren Sprunggelenk klagen zu Beginn über diffuse Beschwerden. Meist haben die Betroffenen Schwierigkeiten, den Schmerz genau zu lokalisieren. Mit fortschreitender Arthrose entstehen belastungsabhängige Schmerzen, morgendlicher Anlaufschmerz und – ganz typisch – Schmerzen beim Laufen auf unebenem Untergrund. Die wichtigste Aufgabe des unteren Sprunggelenks sind nämlich Ausgleichsbewegungen nach innen und außen (Pronation und Supination). Deshalb belasten Bodenunebenheiten oder schräger Untergrund dieses Gelenk besonders stark.

Die häufigste Ursache der Arthrose im unteren Sprunggelenk ist eine alte Verletzung. Vor allem Fersenbeinfraktur und Talusfraktur sind dafür verantwortlich, meist nach einer komplexen Verletzung wie zum Beispiel ein Motorradunfall. Solche Verletzungsfolgen können mittels MRT und DVT sehr gut aufgedeckt und analysiert werden.

Chronisch entzündliche Erkrankungen wie Rheumatoide Arthritis können ebenso ein Auslöser der Arthrose im unteren Sprunggelenk sein wie biomechanische Besonderheiten (z. B. Coalitio talonaviculare oder Hohlfuß). Bei jeder fünften Arthrose im unteren Sprunggelenk lässt sich kein erkennbarer Auslöser finden – dann spricht man von „primärer“ Arthrose.

Die wichtigsten Hinweise auf eine Arthrose im unteren Sprunggelenk erhält ein Fußspezialist aus dem direkten ausführlichen Gespräch mit seinem Patienten. Typische Stichworte sind: schmerzhafter Gang auf unebenem Boden, Gefühl der Instabilität oberhalb der Ferse oder auch zunehmende Fehlstellung des Fußes. Weitere Hinweise ergeben sich aus der gezielten Untersuchung und Überprüfung der Gelenkfunktion des unteren Sprunggelenks.

Direkt in der Sprechstunde kann Ihr Fußspezialist mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung einen ersten Eindruck erlangen, wie ausgeprägt die Arthrose im unteren Sprunggelenk ist. Zusätzliche Hinweise ergeben sich oft aus der dynamischen Pedobarografie. Hier wird das Abrollverhalten des Fußes analysiert und Fehlbelastungen oder Ausweichbewegungen können direkt aufgedeckt werden.

Ergibt sich bei Gespräch und Untersuchung ein entsprechender Verdacht, sollte eine Digitale Volumentomografie (DVT) im stehen unter Vollbelastung (ganzes Körpergewicht) durchgeführt werden. Das MRT dient zum einen zur Bestätigung der Arthrose, weil sich an typischer Stelle Knochemarkoedeme und Knorpelabnuztungen zeigen. Zum anderen dient das MRT bei Arthrose am unteren Sprunggelenk zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen – also Erkrankungen die ähnliche Beschwerden verursachen können wie die Arthrose im unteren Sprunggelenk.

Die modernen bildgebenden Verfahren DVT und MRT können in Kombination die Arthrose im unteren Sprunggelenk mit sehr hoher Sicherheit nachweisen.

Falls auch mit moderner Bildgebung keine sichere Diagnose möglich ist, können Infitrationen mit einem Schmerzmittel helfen das Problem sicher zu identifizieren. Wichtig: solche Probeinfiltrationen sollten von einem erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden, um versehentliche Beteiligung der Nachbarstrukturen zu vermeiden. Solche gezielte Infiltrationen können auch bei sehr akuten Schmerzen des unteren Sprunggelenks für kurze Zeit eine Linderung verschaffen.

Eine beginnende Arthrose des unteren Sprunggelenks zeigt sich meist mit belastungsabhängigen Schmerzen nach längerem Laufen oder Gehen auf unebenem Untergrund. Als erstes Symptom bemerken die Patienten oft eine wiederkehrende Schwellung rund um das Sprunggelenk. Meist dauert es eine Weile bis die Probleme beginnen und nach einer längeren Pause stellt sich eine Besserung ein. Mit knöchelübergreifenden Wanderschuhen oder stabilisierenden Innenschuhorthesen können die Beschwerden in dieser Phase der Erkrankung noch gut kontrolliert werden.

Zum Beispiel Patienten nach schwerer Fersenbeinfraktur werden auch Monate nach der Ausheilung des Knochenbruchs nicht beschwerdefrei. Die von rheumatoider Arthritis betroffenen Patienten kennen oft Ihre Grunderkrankung – der Zusammenhang mit den typischen Beschwerden bei beginnender Arthrose im unteren Sprunggelenk ist aber oft unbekannt.

Bei fortgeschrittener Arthrose im unteren Sprunggelenk kommt es zusätzlich zu Nacht- und Ruheschmerzen. Bereits kurze Gehstrecken führen zu Beschwerden und das gehen auf unebenem Untergrund ist nur noch unter Schmerzen möglich. Die Schwellung rund um das Sprunggelenk ist immer präsent und kann auch mit langen Pausen und entzündungshemmenden Medikamenten nicht mehr vollständig beseitigt werden. In dieser Phase der Erkrankung kann es bereits zur Ausbildung von störenden Knochenvorsprüngen an den Gelenken und zunehmender Fehlstellung kommen.

Eine sehr ausgeprägte Arthrose im unteren Sprunggelenk zeigt sich mit dauerhaften Schmerzen bei jedem Schritt, deutlicher Schwellung und zunehmender Fehlstellung der Knochen. Die betroffenen Patienten sind nur noch eingeschränkt mobil und erleben einen erheblichen Verlust an Lebensfreude.

Die konservative Therapie der Arthrose im unteren Sprunggelenk beinhaltet Physiotherapie zum Erhalt der Beweglichkeit und Steigerung der Koordination, Vermeidung der schmerzauslösenden Bewegung mit Orthesen und knöchelübergreifenden Schuhen sowie die Anpassung der Aktivität im Alltag.Entzündungshemmende Medikamente (NSAR) wie Ibuprofen oder Voltaren können vorübergehend eine Linderung verschaffen. Bestimmte Sportarten mit heftigen Stößen auf das Gelenk sollten vermieden werden, zum Beispiel Hallenvolleyball, Fußball, Badminton oder Snowboarden.

Injektionen mit Hyaluronsäure ins untere Sprunggelenk führen oft nur zu geringer Besserung der Beschwerden, können aber ein entscheidender Faktor sein, wenn es darum geht eine Operation zu vermeiden oder zumindest hinauszuzögern.

Falls sehr starke Schmerzen bestehen, kann die Injektion ins untere Sprunggelenk mit einem schmerzstillenden Mittel kurzfristig Linderung verschaffen. Hier nutzen wir gerne die Kombination aus einem starken Schmerzmittel (z.B. Bucain) und einem Cortisonpräparat (z.B. Lipotalon).

Wichtigstes Entscheidungskriterium für oder gegen eine Operation sind die Beschwerden des Patienten. Falls mit konservativen Maßnahmen keine ausreichende Beschwerdebesserung erreicht werden kann, empfehlen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk eine Operation.

In seltenen Fällen mit sehr früher Diagnosestellung kann das eine Arthroskopie des unteren Sprunggelenks sein. Für wenige ausgewählte Situationen kann eine Knorpeltransplantation in Frage kommen.

In den meisten Fällen ist die Arthrose im unteren Sprunggelenk schon sehr weit fortgeschritten. Dann kann das untere Sprunggelenk nicht erhalten werden und die Situation muss mit einer Versteifung des unteren Sprunggelenks (Arthrodese) gelöst werden.

Die häufigsten Ursachen für eine Versteifungsoperation am unteren Sprunggelenk sind:

• suboptimal verheilter Bruch des Fersenbeins / Calcaneusfraktur
• forrgeschrittene Rheumatoide Arthritis
• Schmerzhafte Coalitio beim Erwachsenen
• Schwere Instabilität / knöcherne Fehlposition der Ferse

Grundsätzlich sind wir bei der Empfehlung einer Verstiefungsoperation am Fuß eher zurückhaltend. Im konkreten Fall einer fortgeschrittenen Arthrose im unteren Sprunggelenk sollte die Entscheidung jedoch eher großzügig fallen. Eine akzeptabel gute Belastbarkeit und Stabilität kann für viele Patienten mit Arthrose im unteren Sprunggelenk durch konservative Maßnahmen nur für eine begrenzte Zeit erreicht werden. Je weiter fortgeschritten die Arthrose ist, desto ausgeprägter entsteht die Fehlstellung der Knochen – dadurch wird die Operation technisch ansprungsvoller, dauert länger und das Risiko für Komplikationen steigt an.

Bei der Planung einer Versteifungsoperation (Arthrodese) muss vorher genau festgelegt werden, welche Anteile des unteren Sprunggelenks betroffen sind. Man unterscheidet drei Anteile:

• talo-calcanear zwischen Sprungbein und Fersenbein
• talo-navicular zwischen Sprungbein und Steuerbein
• calcaneo-cuboidal zwischen Fersenbein und Würfelbein

Müssen alle drei Anteile des unteren Sprunggelenks versteift werden, spricht man von einer Triple-Arthrodese. Diese Option kommt auch in Frage, wenn sehr ausgeprägte Fehlstellungen bei der Operation therapiert werden müssen.

Die häufigste Variante ist die Double-Arthrodese, bei dieser Variante kann ein Anteil des unteren Sprunggelenks erhalten bleiben – oft ist dies das calcaneo-cuboidale Gelenk. Die Versteifung erfolgt dann zwischen Fersenbein und Sprungbein (talo-calcanear), sowie Sprungbein und Steuerbein (talo-navicular).

In der Literatur beschreibt der Begriff Double-Arthrodese manchmal konkret die kombinierte Versteifung zwischen Sprungbein und Steuerbein (talo-navicular) sowie zwischen Fersenbein und Würfelbein ( calcaneo-cuboidal). Auch dies ist eine häufige Kombination bei dieser Operation. Wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen den Begriff Double-Arthrodese immer dann, wenn zwei der drei Anteile des unteren Sprunggelenks versteift werden müssen.

Selbstverständlich versuchen wir immer, so viele der drei Anteile des unteren Sprunggelenks wie möglich bei der Versteifungsoperation zu erhalten. Insbesondere bei Arthrose nach einer Fersenbeinfraktur ist oft eine talo-calcaneare Arthrodese ausreichend und führt meist zu sehr guten Ergebnissen. So können zwei der drei Anteile des unteren Sprunggelenks erhlaten bleiben!

Über einen Hautschnitt unterhalb des Außenknöchels kann das untere Sprunggelenk (talo-calcanear) gut erreicht werden. Dann werden die Überreste der Gelenkflächen des unteren Sprunggelenks vollständig entfernt. Je nach Ausprägung der Arthrose kann dies sehr zeitaufwändig und anspruchsvoll sein. Falls notwendig wird nun die knöcherne Fehlstellung korrigiert. Dann erfolgt die stabile Verschraubung der beteiligten Knochen – fast immer mit zwei kanülierten Doppelgewindeschrauben.

Soll zusätzlich der calcaneo-cuboidale Abschnitt des unteren Sprunggelenks versteift werden, erfolgt dies durch eine kleine Verlängerung des selben Hautschnitts unterhalb des Außenknöchels. Hier erfolgt die Versteifung meist mit Zugschraube und winkelstabiler Platte.

Ist der naviculo-cuneiforme Abschnitt des unteren Sprunggelenks betroffen, muss für die Versteifung ein zweiter Hautschnitt unterhalb des Innenknöchels vorgenommen werden. Ke nach Beschaffenheit des Knochens kommen für die Versteifung Doppelgewindeschrauben oder eine winkelstabile Platte mit Zugschraube in Frage.

Nach der Operation wird der Fuß in den ersten Tagen mit einer Gipsschiene ruhiggestellt. Der Krankenhausaufenthalt dauert normalerweise nur wenige Tage. Noch im Krankenhaus werden die Patienten mit dem Gebrauch von Gehstützen (Krücken) und falls gewünscht mit der Benutzung eines orthopädischen Rollers vertraut gemacht.

Sobald die Wundheilung abgeschlossen ist, werden die Hautfäden entfernt und die Gipsschiene kann gegen eine Short-Walker gewechselt werden. In den ersten 6-8 Wochen nach der Operation benötigen die Knochen noch Zeit und Ruhe zum Ausheilen und der Fuß darf nicht belastet werden. Ab wann die Belastung wieder aufgenommen werden kann, entscheidet sich anhand der radiologischen Kontrolle bei Ihrem Fußspezialisten nach 6 Wochen. Die volle Belastbarkeit beim Sport und im Alltag (z.B. springen, hüpfen, rennen) wird 12 Wochen nach der Operation freigegeben.