Osteochondrale Läsion des Talus

Die Osteochondrale Läsion des Talus ist eine Erkrankung des Knochens (osteo) und des Knorpels (chondral) am Sprungbein des oberen Sprunggelenks.

Wie durch ein Ventil kommt Gelenkflüssigkeit bei jedem Schritt des Fußes unter den geschädigten Knorpel. Bei Belastung verdrängt die Gelenkflüssigkeit den umliegenden Knochen und es bilden sich schmerzhafte Zysten.

Die Patienten klagen über belastungsabhängige Beschwerden, Schwellung auf Höhe des Knöchels und schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit.

Zwei typische Ursachen einer Osteochondralen Läsion (OCL) müssen unterschieden werden:

• Unfall – meist eine schwere Umknickverletzung
• Zu geringe Durchblutung – meist durch Überlastung

Die mit Abstand häufigste Form der Osteochondralen Läsion des Sprungbeins tritt an der Innenkante des Talus auf und ist in 80% der Fälle durch zu geringe lokale Durchblutung bedingt. Hierzu zählt man heute auch die Erkrankung Osteochondrosis Dissecans (OD).

Nach einem Unfall dagegen sind vier von fünf Osteochondrale Läsionen auf der Außenseite des Talus zu finden. Die Lokalisation kann also schon Hinweise auf die mögliche Ursache geben.

Oft bleibt jedoch die Ursache einer osteochondralen Läsion des Talus ungeklärt.

Die häufigste Sportverletzung überhaupt ist die Umknickverletzung des oberen Sprunggelenks. Bei etwa 6,5% aller dieser Umknickverletzungen entsteht eine akute osteochondrale Läsion. Viele dieser Verletzungen bleiben unerkannt oder werden erst mit Verspätung durch einen Fußspezialisten diagnostiziert. Der wichtigste Schritt ist also, die osteochondrale Läsion als Ursache von Beschwerden am Sprunggelenk überhaupt in Erwägung zu ziehen und einen Spezialisten zu konsultieren.

Erste Hinweise ergeben sich bei der klinischen Untersuchung und der Sonografie. Die sichere Diagnosestellung erfolgt aber in unserer Praxis mit MRT und DVT. So zeigt sich der knöcherne Schaden und die Zysten in den hochauflösenden Bildern der DVT und das oft schmerzhafte Knochenmarkoedem sowie der Knorpelschaden im MRT.

Viele Patienten sind verunsichert, weil auf Röntgenbildern eine Osteochondrale Läsion (OCL) oder Osteochondrosis Dissecans (OD) vom Arzt festgestellt wurde. Dann braucht man einen Fußspezialisten, um zu klären, ob Handlungsbedarf besteht. In vielen Fällen ist die OCL / OD nämlich eine Zufallsdiagnose ohne aktuellen Krankheitswert für den Patienten.

Vor allem bei Kindern und Jugendlichen ist unter konsequenter Therapie eine sehr gute Ausheilung osteochondraler Läsionen ohne Operation zu erwarten. Bei Erwachsenen führt der entstandene Knorpelschaden hingegen regelmäßig zu langfristigen Beschwerden. Um für jeden Patienten individuell die richtige Therapie zu finden, sind für mich drei Fakten entscheidend:

• Wie alt ist der Patient?
• Wo genau ist die Läsion?
• Wie groß ist die Läsion?

Für diese Entscheidung sind MRT– und DVT-Bilder unverzichtbar.

Konservative Therapie

Ruhigstellung, Sportpause und entzündungshemmende Medikamente vermindern die Schmerzen. Physiotherapie kann helfen Folgeprobleme zu therapieren. Die konservative Therapie (also ohne Operation) kommt ausschließlich bei gering ausgeprägten Osteochondralen Läsionen von Kindern / Jugendlichen / sehr jungen Erwachsenen in Frage. Leider ist nur bei diesen Patientengruppen eine ausreichende Regenerationsfähigkeit des Körpers zu erwarten.

Gering ausgeprägte Osteochondrale Läsion des Talus

Die betroffenen Patienten beschreiben unspezifische Beschwerden und Schwellungszustände, sehr häufig nach einer Umknickverletzung. Im MRT zeigt sich an der betroffenen Talusschulter ein Knochenmarködem (KMÖ), also eine Art blauer Fleck im Knochen. Im CT / DVT sind dagegen noch keine Veränderungen der Knochensubstanz zu erkennen. Hier ist in bestimmten Fällen noch eine Therapie ohne Operation sinnvol.

Bei anhaltenden Beschwerden über mehr als 6 Wochen nach einer Sprunggelenksverletzung sollte die Diagnose Osteochondrale Läsion dringend in Erwägung gezogen und abgeklärt werden!

Mäßig ausgeprägte Osteochondrale Läsion des Talus

Hier zeigen sich im CT / DVT bereits nachweisbare Veränderungen der Knochenstruktur, zB als kleine Zysten oder beginnende Sklerose (Knochenverdichtung). Die Deckschicht des Knochens zum Knorpel hin ist aber erhalten. Dies ist in unserer Praxis die häufigste Form der Osteochondralen Läsion bei Zufallsbefunden. Dann muss von einem Fußspezialisten genau analysiert werden, ob die Beschwerden des Patienten durch die OCL oder durch eine andere Erkrankung von Sprunggelenk oder Rückfuß verursacht werden. Bei bisher unklaren Untersuchungsergebnissen kann ein MRT mit Kontrastmittel oder ein SPECT-CT wichtige zusätzliche Informationen liefern.

Stark ausgeprägte Osteochondrale Läsion des Talus

Die Deckschicht des Knochens (Kortikalis) zum Knorpel hin ist in Teilen zerstört und die Osteochondrale Läsion wird oft von Gelenkflüssigkeit umspühlt. Der Knorpel selbst ist soft stark geschädigt oder sehr instabil. Zeigt sich so eine Konstellation in DVT und MRT bei einem Patienten mit ausgeprägten Beschwerden, besteht eine klare OP – Indikation.

Auch große Knochenzysten des Talus direkt unter der Osteochondralen Läsion sind Zeichen einer stark ausgeprägten osteochondrale Läsion des Talus.

Luxierte Osteochondrale Läsion des Talus

Bei dieser schwersten Form einer Osteochondralen Läsion hat sich das Knorpel-Knochenfragment vollständig abgelöst und befindet sich als freier Gelenkkörper im oberen Sprunggelenk. Die betroffenen Patienten beschreiben regelmäßig Einklemmungen oder schmerzhafte Blockierungen des oberen Sprunggelenks. Bei entsprechenden Beschwerden besteht hier ohne Zweifel die Indikation zur operativen Therapie.

Hinweis für medizinisches Fachpersonal:
wir verzichten in diesem Abschnitt bewußt auf die gängigen Einteilungen der Osteochondralen Läsion bzw. Osteochondrosis Dissecans oder die Beschreibung des Knorpelschadens nach ICRS Stadien sowie die verschiedenen Klassifikationen von Talusfrakturen (Ergänzung 04-2023: siehe nächster Abschnitt). Unser Ziel ist die Möglichkeit einer vorläufigen Selbsteinschätzung für Patienten vor der ersten Konsultation bei einem Fußspezialisten.

Auf vielfachen Wunsch von Patienten und Kollegen beschreiben wir die bevorzugte Klassifikation / Einteilung der Osteochondralen Läsion des Talus im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk. Leider ist bis heute (Juni 2023) keine Klassifikation verfügbar, die alle Anforderungen an eine exzellente Einteilung der Osteochondralen Läsion des Talus erfüllt. Daher ist die Entscheidung für eine bestimmte Klassifikation immer auch ein Kompromiss.

Für die moderne Diagnostik und Therapie einer Osteochondralen Läsion des Talus ist sowohl ein aktuelles MRT als auch ein DVT erforderlich. Eine entsprechend zeitgemäße Klassifikation muss also MRT und DVT / CT / Röntgen berücksichtigten. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen wir dafür die Hepple Klassifikation (Hepple S. et al., Foot Ankle Int. 1999).

Hepple Klassifikation

Die Klassifikation von Hepple ergänzt die sehr etablierte Einteilung von Berndt & Hardy (JBJS 1959) um die zusätzlichen Informationen aus dem MRT und definiert subchondrale Zysten als eigenständiges Risiko zur Bewertung von Therapie und Prognose der Osteochondralen Läsionen des Talus.

Ganz grundsätzlich gilt, dass Osteochondrale Läsionen im Hepple Stadium 1-3 zu Beginn funktionell konservativ behandelt werden sollen. Ausnahmen gibt es nur bei leistungsorientierten Sportlern im Hepple Stadium 3.

Hepple Stadium 4 ist eine gute OP Indikation, bei Einklemmungserscheinungen oder Gelenkblockierungen durch das freie Fragment eine klare OP Indikation.

Im Hepple Stadium 5 ist die Prognose grundsätzlich nicht gut, trotzdem kann bei realtiv kleinen Zysten zu Beginn ein funktionell konservativer Therapieversuch sinnvoll sein. Hepple Stadium 5 mit sehr großen Zysten die die Stabilität des Talus gefährden sind eine gute OP Indikationl

Ohne Behandlung ist davon auszugehen, dass eine schmerzhafte osteochondrale Läsion immer schlimmer wird. Deshalb ist die wichtigste Aufgabe des Fußspezialisten, die eigentlich zugrunde liegende Ursache der OCL zu finden. So kann die individuell passende Therapie von Beginn an zielgerichtet erfolgen. Das kann nach einem Unfall mit OCL der lateralen Talusschulter unbter Umständen einfach sein (Entlastung, Schmerzmittel, Physiothearpie).

Vor allem bei OCL der medialen Talusschulter ist die Identifizierung der Ursache oft ein anspruchsvoller und zeitaufwändiger Weg. Nicht selten muss dann bei schmerzhafter OCL der medialer Talusschulter eine Operation erfolgen.

Die Tiefe einer osteochondralen Läsion (OCL) ist dabei unabhängiger Risikofaktor für das OP Ergebnis: eine weniger als 5mm tiefe OCL zeigt nach der OP ein wahrscheinlich besseres Ergebnis als eine OCL mit mehr als 5mm Ausdehnung in der Tiefe (Aldahshan WA et al., FAS 2023).

Schmerzfreie Osteochondrale Läsion- muss ich Angst haben, dass langfristig ein Problem entsteht?

Osteochondrale Läsionen sind oft Zufallsbefunde, zum Beispiel im Rahmen der Frakturdiagnostik. Dann sollte einmal zu Beginn geklärt werden, ob es für die OCL eine offensichtliche Ursache gibt und ob die OCL im Verlauf von etwa 1 Jahr größer / schlimmer wird. Dazu nutzen wir imi Zentrum für Fuß & Sprunggelenk Bildgebung mittels DVT und MRT.

Viele Patienten haben eine absolut schmerzfreie OCL über viele Jahre und damit überhaupt kein Problem. Dann ist es auch nicht sinnvoll eine gezielte Behandlung zu beginnen.

Das Hauptproblem der Therapie osteochondraler Läsionen ist, dass der geschädigte Gelenkknorpel von Erwachsenen nur eine sehr geringe Fähigkeit zur Selbstheilung aufweist. Je nach Lokalisation und Größe der OCL kommen sehr unterschiedliche Operationen in Frage.

Der Fußspezialist muss unbedingt vor der Planung eines knorpelchirurgischen Eingriffs eine Fehlstellung oder Instabilität als Ursache der Osteochondralen Läsion ausschließen. Denn wenn die Ursache der Probleme bestehen bleibt, ist auch nach einer operativen Knorpelrekonstruktion keine befriedigende Ausheilung zu erwarten.

Refixation der frischen traumatischen OCL

Eine frische und sehr große osteochondrale Läsion nach einem Unfall kann operativ wieder am Talus befestigt werden. Hierzu stehen spezielle selbstauflösende Implantate zur Verfügung und führen zu sehr ermutigenden OP-Ergebnissen. Leider kommt die Konstellation aus früh entdeckter und gleichzeitig großer Osteochondraler Läsion nur sehr selten vor.

Retrograde Anbohrung & Spongiosaplastik

Wird die osteochondrale Läsion früh entdeckt, kann der Gelenkknorpel noch unversehrt sein. Dann findet man „nur“ geschädigten Knochen unter dem intakten Knorpel. Bei der Operation entferne ich den geschädigten Knochen von außerhalb des Gelenks (retrograd) und fülle das entstandene Loch mit frischem Knochenmaterial (Spongiosaplastik). Durch dieses Vorgehen bleibt der fragile Knorpel im Gelenk unbeschädigt.

Debridement & Mikrofrakturierung

Kleine Knorpel-Knochenläsionen des Talus bis 1,5cm² Größe und 5mm Tiefe können von mir arthroskopisch therapiert werden. Dabei wird der geschädigte Knorpel im oberen Sprunggelenk lokal entfernt und mit einem speziellen Instrument das Knorpelwachstum im Bereich der Defektfläche stimuliert (Mikrofrakturierung). Dies führt nur zur Bildung von minderwertigem Ersatzknorpel, reicht jedoch bei einer kleinen Fläche oft aus, um die Beschwerden in den Griff zu bekommen.

Knorpelregeneration: AMIC & MACT

Sobald eine Knorpelfläche von mehr als 1,5cm² im oberen Sprunggelenk nachhaltig geschädigt ist, sollte dieser Knorpeldefekt wieder verschlossen werden, um gute Ergebnisse zu erzielen. Dafür kommen aktuell zwei Methoden in Frage:

• Autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) nutzt ein spezielles Kollagenflies, welches bei der OP auf dem Knorpeldefekt befestigt wird. In diesem Kollagenflies sollen sich die wenigen vorhandenen knorpelbildenden Zellen organisieren und aus dem Kollagengrundgerüst einen qualitativ hochwertigen Ersatzknorpel bilden. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen wir für diesen speziellen Zweck das ChondroGuide Kollagenflies des Unternehms Geistlich aus der Schweiz.
• Matrixinduzierte autologe Chondrozytentransplantation (MACT) ist ein zweizeitiges Verfahren. Die bei einem ersten Eingriff entnommenen körpereigenen Zellen werden im Labor zu einer sphaeroiden knorpelzellhaltigen Matrix. Diese Sphaeroide können nach etwa 6 Wochen in einem zweiten Eingriff auf den vorhandenen Knorpeldefekt aufgebracht werden und haften dort selbstständig. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk kooperieren wir für die Laborleistungen dieses fortschrittlichen Verfahrens mit der Co.don AG aus Teltow bei Berlin.

Umfang der OP und Zugangsweg zur Darstellung der Osteochonralen Läsion

Egal welche Variante der Knorpelregeneration zur Anwendung kommt: Vorher müssen alle Knochenzysten aus dem Talus entfernt und der entstandene Defekt wieder aufgefüllt werden. Dazu ist in manchen Fällen eine Spongiosatransplantation aus der Ferse oder dem Unterschenkel notwendig.

Bei ungünstiger Position des Defekts im oberen Sprunggelenk ist ein Sägeschnitt zum Wegklappen des Innenknöchels oder das teilweise Ablösen der Außenbänder notwendig. Selbstverständlich versuchen wir, dies wann immer möglich zu vermeiden. Trotzdem ist es bei einigen Patienten die einzige Möglichkeit, die osteochondrale Läsion bei der OP gut zu erreichen.

Oft sind ältere Bandverletzung des oberen Sprunggelenks und eine Osteochondralen Läsion des Talus gleichzeitig vorhanden. Falls Ihr behandelnder Arzt solch eine Konstellation bei der Untersuchung feststellt, empfehlen wir dringend die Vorstellung bei einem ausgewiesenen Spezialisten für Fuß & Sprunggelenkchirurgie. Denn oft sind alte Bandverletzungen die zugrunde liegende Ursache für die Entstehung einer Osteochondralen Läsion des Talus. Solche Zusammenhänge sind gelegentlich schwer zu erkennen und benötigen viel Erfahrung, deshalb sollten Sie sich an einen erfahrenen Operateur wenden.

Falls direkt nach einem Unfall eine frische Osteochondrale Läsion des Talus und eine schwere Bandverletzung des oberen Sprunggelenks vorliegen, sollten ebenfalls beide Verletzungen zeitgleich therapiert werden (M.Z. Du et al., Front Surg 2022).

Die osteochondrale Läsion des Talus ist ein sehr komplexes Krankheitsbild. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen wir modernste Verfahren, um für Sie das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.

Vor der Entscheidung zu einer Operation sollten sich Patienten insbesondere über die oft lange Nachbehandlung, die individuellen Erfolgsaussichten und die unterschiedlichen Behandlungskonzepte von einem ausgewiesen Spezialisten beraten lassen.