Achillessehnenruptur

Die Achillessehne ist nicht nur die dickste und stärkste Sehne des menschlichen Körpers, sondern auch die Sehne die am häufigsten reißt. Die Folgen bei einer Verletzung diese Sehne sind gravierend mit sofort eintretenden starken Schmerzen, oft begleitet von einem hörbaren Knallen oder Schnappen.

Nur etwa 10% aller Achillessehnenrupturen entstehen durch ein direktes Trauma, etwa beim Fußball oder Handball durch Kontakt mit dem Gegner. Fast 90% der Achillessehnenrupturen treten nach einem indirekten Trauma oder spontan auf, zum Beispiel während eines Tennisspiels beim Abbremsen oder auch einfach Zuhause beim Treppe steigen. Hier gibt es eine deutliche Häufung bei Männern zwischen 35-45 Jahren sowie bei nicht mehr ganz jungen Menschen über 60 Jahren.

Patienten mit einer frischen Achillessehnenruptur erinnern sich fast immer an einen peitschenartigen Knall und unmittelbar danach starke Funnktionseinschränkung und Schwellung im Bereich der Achillessehne.

Bei jungen Patienten stellt das typische Hochenergietrauma das größte Risiko dar – zum Beispiel der direkte Tritt eines Gegenspielers in die Achillessehne.

Im mittleren Lebensalter wird die Achillessehnenruptur oft durch plötzliches starkes Anspannen der Achillessehne ohne äußere Einwirkung verursacht. Typische Beispiele sind schnelle start-stop Bewegungen bei Rückschlagsportarten wie Tennis, Badminton oder Basketball. Besonders hoch ist das Risiko einer Achillessehnenruptur bei Menschen die nur mit größeren Unterbrechungen sportlich aktiv sind – die sogenannten „weekend warrior athletes“ (Shamrock & Varacallo,StatPearls Publishing 2021).

Patienten ab dem 60. Lebensjahr berichten regelmäßig von schmerzhaften Entzündungen und degenerativen Schäden vor dem Riss der Achillessehne. Oft bestehen schon Jahre vor der Achillessehnenruptur Risikofaktoren wie chronische Schmerzen, ein Haglund-Syndrom oder eine ausgeprägte Achillodynie.

Wichtiger Risikofaktor für eine Achillessehnenruptur ist die Injektion mit cortisonhaltigen Medikamenten im Bereich der Achillessehne. Cortisoninjektionen rund um die Achillessehne sollten die abolute Ausnahme bleiben!

Bestimmen Vorerkrankungen an Fuß und Sprunggelenk bedeuten für die betroffenen Patienten ein erhöhtes Risiko einer Achillessehnenruptur:

• eingeschränkte Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks
• eingeschränkte Kraftentwicklung der Wadenmuskulatur
• Hohlfuß
• midportion Tendinopathie der Achillessehne / Achillodynie
• Insertionstendinopathie der Achillessehne / Haglund-Syndrom

Auch chinolonhaltige Antibiotika (Gyrasehemmer) steigern das Risiko einer Achillessehnenruptur. Typische Vertreter dieser Gruppe sind zum Beipsiel Ciprofloxacin, Norfoxacin oder Moxifloxacin und werden regelmäßig bei der Behandlung von Harnwegs- oder Weichteilinfekten eingesetzt. Im Vergleich zu anderen Risikofaktoren ist die Einnahme von Gyrasehemmern als ausschlaggebende Ursache einer Achillessehnenruptur nach unserer Einschätzung ausgesprochen selten. Wir raten daher ausdrücklich nicht davon ab, bei einer medizinsch notwendigen Behandlung Gyrasehemmer einzunehmen.

Eine lange Liste von Erkrankungen ist in wissenschaftlichen Studien eng mit dem gehäuften Auftreten von Achillessehnenrupturen verbunden (Shamrock & Varacallo,StatPearls Publishing 2021) :

• Chronische Niereninsuffizienz
• Diabetes Mellitus
• Gicht & Hyperurikämie
• Rheumatoide Arthritis & SLE
• Erkrankungen von Schilddrüse & Nebenschilddrüsen
• insuffiziente Kollagenstruktur, z.B. bei Hyperlaxizitätssyndrom

Ist das Risiko einer Achillessehenruptur erblich?

Aus einer großen Dänischen Zwillingsstudie wissen wir, dass eine starke vererbbare Komponente vorliegt (Cramer A. et al., FAS 2022). Nach einer Achillessehnenruptur bei einem der beiden Zwillinge war in dieser Studie das Risiko einer Achillessehnenruptur beim anderen Zwilling in den nächsten 20 Jahren fast 15-fach erhöht.

Bei der Untersuchung tastet der Arzt typischerweise eine tiefe Delle an der Stelle, wo eigentlich die Achillessehne sein sollte. Der in Bauchlage durchgeführte Thompson Test prüft die Funktionsfähigkeit der Achillessehne. Dabei wird durch den untersuchenden Arzt die Wadenmuskulatur des Patienten zusammengedrückt und es kommt bei gesunden Patienten zu einer passiven Bewegung des Fußes in Richtung Fußsohle (Plantarflexion). Bleibt die Plantarflexion beim Thompson Test aus, besteht der dringende Verdacht auf eine Achillessehnenruptur (pathologischer Thompson Test).

Gut zu wissen: circa 20% aller Achillessehnenrupturen werden bei der ersten ärztlichen Vorstellung als Umknickverletzung des oberen Sprunggelenks fehldiagnostiziert!

Ultraschalldiagnostik / Sonografie

Eine sorgfältige Ultraschalluntersuchung ist in den Händen eines geübten Spezialisten ist unverändert der Goldstandard in der Diagnostik frischer Achillessehnenrupturen (Foura A., Frontiers in Physiology 2016). Eine Ultraschalluntersuchung ist schmerzfrei, ungefährlich, presiwert und kann in aller Regel gleich in der Praxis durchgeführt werden. Beim Nachweis von frischen Achillessehnenrupturen zeigt die Ultraschalluntersuchung in mehreren Studien eine sehr gute Sicherheit von 79-100% (Dams O.C. et al., Injury 2017)

Die Ultraschalldiagnostik ist eine wichtige Hilfe bei der Entscheidung, ob funktionell-konservativ behandelt werden kann (ohne Operation) oder ob operiert werden muss. Die gerissenen Enden der Achillessehne müssen für eine Behandlung ohne Operation nahe genug aneinander liegen. Dies kann von einem erfahrenen Fußspezialisten durch eine dynamische Ultraschalluntersuchung herausgefunden werden.

Eine alleinige Ultraschalluntersuchung reicht jedoch in manchenen Fällen nicht aus. Können die Enden der gerissenen Achillessehne nicht eindeutig identifiziert werden oder zeigen sich im Ultraschall bereits ausgeprägte Vorschädigungen der Achillessehne, empfehlen wir die Durchführung eines MRT. Bei schweren Unfällen und bei Verdacht auf Verletzung der umliegenden Knochen kommt zwingend die Röntgendiagnositk bzw die Digitale Volumentomografie bei Achillessehnenruptur zum Einsatz.

Röntgen und Digitale Volumentomografie bei Achillessehnenruptur

Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie sollte in unklaren Fällen bei Achillessehnenruptur eine knöcherne Verletzung ausgeschlossen werden. Insbesondere eine begleitende Fraktur des Fersenbeins, die sogenannte Entenschnabelfraktur, darf nicht übersehen werden. Bei einem entsprechenden Verdacht nutzen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk die Digitale Volumentomografie zur dreidimensionalen Darstellung und Analyse der Fußknochen. In Vergleich zum konventionellen Röntgen kann so bei vergleichbarer Strahlenbelastung eine deutlich präszisere Diagnostik erfolgen.

Magnetresonanztomografie nach Achillessehnenruptur

Mit einer MRT Untersuchung können unklare Befunde bei Achillessehnenruptur fast immer abschließend geklärt werden. Läßt sich die das Ausmaß der Verletzung bei der Ultraschalldiagnostik nicht sicher darstellen, ist die MRT Untersuchung das Mittel der Wahl. Besonders wichtig sind MRT Untersuchungen immer dann, wenn von einer fortgeschrittenen Degeneration der Achillessehne ausgegangen werden muss. Hat zum Beispiel vor der Achillessehnenruptur über längere Zeit eine Achillodynie oder ein Haglund-Syndrom bestanden, sollte die Sehnenqualität der Achillessehne mittels MRT geklärt werden.

Differentialdiagnosen zur Achillessehnenruptur

Die Sicherheit, dass eine vorliegende frische Achillessehnenruptur von einem Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk diagnostiziert wird, ist sehr hoch. Bei ungeübten oder fachfremden Kollegen und natürlich noch viel ausgeprägter bei der Diagnosestellung durch medizinische Leihen, sollten einige wichtige Differentialdiagnosen beachtet werden:

• Muskelfaserrisse der Wade führen ebenfalls zu starken Schmerzen und der Unfähigkeit den Einbeinzehenstand durchzuführen.
• Ausgeprägte Entzündungen der Achillessehne (Achillodynie) können vom ungeübten Untersucher mit einem Achillessehnenriss verwechselt werden.
• Eine Schwäche der Wadenmuskulatur (Fußsenkerschwäche) kann auf eine Nervenwurzeleinengung im Bereich der Lendenwirbelsäule hinweisen (S 1 Syndrom).

Der Thompson Test ist jedoch in diesen Fällen regelrecht und führt zur passiven Plantarflexion des Fußes (Bewegung des Fußes in Richtung Fußsohle). In allen drei Fällen zeigt eine Ultraschalluntersuchung in den Händen des geübten Untersuchers bereits in der Arztpraxis eine intakte Achillessehne und kann eine frische Achillessehnenruptur ausschließen.

Eine Achillessehnenruptur sollte unbedingt von einem Spezialisten behandelt werden, denn nicht immer muss operiert werden. Oft ist eine Ausheilung ohne Operation möglich. Die Entscheidung, ob operiert werden soll oder nicht, muss sehr sorgfältig abgewogen und zusammen mit dem Patienten getroffen werden. Denn für beide Vorgehensweisen gibt es gute Argumente mit entsprechenden Konsequenzen für die Patienten.

Operation bei Achillessehnenriss ja oder nein?

Manchmal ergibt sich diese Entscheidung aus den medizinischen Tatsachen: Mit einer Ultraschalluntersuchung überprüfen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk, ob die gerissenen Enden der Achillessehne nahe genug zusammengeführt werden können. Ist das nicht der Fall, wird eine Operation empfohlen.

Falls eine Operation nötig ist, sollte diese innerhalb von zwei Wochen nach dem Unfall erfolgen. Es bleibt also nach der Diagnose noch genug Zeit, einen erfahrenen Spezialisten für die Therapie zu finden. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk führt Dr. Böhr solche Eingriffe immer persönlich mit Lupenbrillenvergrößerung als stationäre Operation in der Klinik Sanssouci in Potsdam durch.

Liegt eine Entenschnabelfraktur vor (knöcherner Ausriss der Achillessehne aus dem Fersenbein), sollte operiert werden. Die beteiligten Knochenstücke sind oft verschoben und drücken auf die umliegende empfindliche und dünne Haut rund um die Achillesssehne. Können die Bruchstücke der Entenschnabelfraktur wieder passgenau zusammengeschraubt werden, sind die Aussichten des Patienten auf ein gutes Ausheilungsergebnis überaus günstig!

Achillessehnenriss beim Sportler – operieren oder nicht?

Die Achillessehnenruptur ist für jeden ambitionierten Sportler eine Katastrophe. Viele Profisportler kehren nach einem Achillessehnenriss nicht mehr in den Profisport zurück oder erreichen Ihr vorheriges Leistungsniveau nicht mehr.

Vor allem bei Leistungsportlern immer wieder diskutiert, ob mit oder ohne Operation behandelt werden soll. Für Leistungssportler hat sich gezeigt, dass mit der Operation eine schnellere Rückkehr zum Sport und eine geringere Rate an erneuten Rupturen der Achillessehne verbunden ist (Hodgens B.H. et al., Orthop J Sports Med, 2021).

Während der Nachbehandlung einer Achillesehnenruptur werden zwei MRT Kontrollen empfohlen. Das gilt besonders für die Behandlung ohne Operation (funktionell konservative Therapie im Vacoped-Stiefel oder Variostabil-Schuh) und wird in unserem Zentrum auch nach operativer Therapie der Achillessehnenruptur durchgeführt.

Die erste MRT Kontrolle erfolgt dabei nach 3-4 Wochen, um die Adaptation der Sehne und damit den Erfolg der Therapie zu bestätigen.

Eine zweite MRT Kontrolle 7-8 Wochen nach Therapiebeginn dient zur Kontrolle vor Freigabe der Alltagsbelastung ohne Therapiestiefel (ab der 9. Woche).

Falls eine Naht der Achillessehne notwendig wird, kommen grundsätzlich zwei Techniken in Frage:

• minimalinvasive Naht der Achillessehne mit dem Dresdner Instrumentarium (pDI-Naht) bei frischem Achilleessehnenriss, der erst wenige Tage zurück liegt.
• offene Naht der Achillessehne bei älteren Achillessehnenrissen, besonderen Rissformen (z.B. nach oben eingeschlagener Sehnenstumpf) oder komplexen Rekonstruktionen der Achillessehne mit Defektdeckung.

Für beide Methoden gibt es Vor- und Nachteile. Die Entscheidung, welche Methode für Sie persönlich die richtige ist, sollten Sie zusammen mit einem Spezialisten für Fuß und Sprunggelenkchirurgie treffen.

Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk von Dr. Böhr stehen beide Operationsmethoden zur Verfügung. Die Operationen werden stationär in der mehrfach ausgezeichneten Klinik Sanssouci in Potsdam und immer persönlich von Dr. Böhr durchgeführt.

Nur wenn die gerissenen Enden nahe genug zusammenkommen, kann die Achillessehne gut verheilen. Sonst entsteht eine funktionslose Narbe und die Kraft der Wadenmuskeln wird nicht gut übertragen – die Patienten humpeln.

Besteht eine Achillessehnenruptur unbehandelt über längere Zeit, zieht die kräftige Wadenmuskulatur die Enden der gerissenen Sehne immer weiter auseinander. Es kommt zur Verkürzung der Wadenmuskulatur und zur narbiger Degeneration der Sehnenenden. Bereits nach wenigen Wochen können dann die Sehnenenden nicht mehr ohne zusätzlichen Aufwand einander angenähert werden. Dies ist jedoch wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung!

Bei einer erneuten Ruptur der Achillessehne nach bereits erfolgter Therapie stellt sich oft dieses Problem, denn die entstandene funktionslose Narbe der Achillessehne muss bei der OP entfernt werden. Besonders ausgepägte Narben und Defekte der Achillessehne entstehen nach einer Infektion oder bei chronischer Ruptur nach mehrfachen Injektionen mit Cortison.

Je größer der entstandene Defekt, desto anspruchsvoller ist die operative Versorgung der Achillessehne. Dabei entscheidet die Länge des Defekts, welche OP Methode jeweils in Frage kommt:

• Defekte bis 2cm können durch Faszienkerbung am Unterschenkel (Strayer-OP), Verlängerung der Achillessehne nach Hooke oder Überbrückung und Verstärkung der Naht durch den Plantarismuskel oft gut überbrückt werden.
• Defekte von 2-5cm Länge können mit Griffelschachtelplastik, VY-Plastik oder Umkippplastik der Achillessehne therapiert werden. Auch eine Kombination einzelner Methoden kann sinnvoll sein, um den Defekt zu überbrücken.
• Bei Defekten ab 5cm ist eine Sehnenersatzplastik nötig. Dabei wird eine gesunde Sehne des Patienten genutzt, um den Defekt der Achillessehne zu überbrücken. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzt Dr. Böhr für diese Situation die OP-Technik des FHL-Transfers in der short-harvest Variante und Fixation mittels Tenodeseschraube im Fersenbein.

Alle Verfahren zur Therapie einer Achillessehnenruptur werden danach beurteilt, wie häufig schwere Komplikationen auftreten. Die erneute Ruptur nach bereits verheiltem Achillessehnenriss (Reruptur der Achillessehne) ist ein großes Problem und tritt bei etwa 6% aller modern behandelten Achillessehnenrisse auf (Zwipp H. & Rammelt S., Tscherne Unfallchirurgie: Fuß, 2014). Wichtigster Risikofaktor für eine Reruptur ist die Nachbehandlung der Patienten – egal ob mit oder ohne Operation.

Ausnahme: bei einer Nachbehandlung mit der herkömmlichen konservativ – immobilisierenden Therapie (fester Gips oder Cast über 6-8 Wochen) steigt Wahrscheinlichkeit einer erneuten Achillessehnenruptur auf durchschnittlich 12% an (Lo I.K. et al., Clin J Sports Med, 1997). Wird also nach dem „alten Schema“ nachbehandelt, sind erneute Rupturen der Achillessehne etwa doppelt so häufig wie mit der modernen funktionell-konservativen Nachbehandlung – egal ob mit Operation oder ohne.

Was tun bei erneutem Achillessehnenriss?

Tritt nach abgeschlossener Behandlung ein erneuter Riss derselben Achillessehne auf, muss zunächst mit der Diagnostik begonnen werden. Zusätzlich zur ärztlichen Untersuchung und der Ultraschalldiagnostik ist hier zwingend ein MRT erforderlich. Nur so kann das Ausmaß der Degeneration und Narbenbildung der Achillessehne sicher beurteilt werden.

Die Auswahl des Therapieverfahrens richtet sich nach denselben Kriterien wie für alle anderen Achillessehnenrisse. Die Behandlung ohne Operation und die Operation mittels perkutaner Naht kommen in dieser Situation aber nicht mehr in Frage. Denn bei einer erneuten Ruptur müssen die auseinandergerissenen Sehnenenden angefrischt und zum Teil entfernt werden – das bedeutet es geht in jedem Fall ein Teil der Länge der Achillessehne verloren. Dieser Substanzdefekt muss bei einer offenen Operation wiederhergestellt werden.