Hallux valgus: Stadieneinteilung und Winkel – wie ausgeprägt ist Ihr Ballenzeh?

Beim Hallux valgus weicht die Großzehe im Grundgelenk nach außen in Richtung Kleinzehen ab, während der erste Mittelfußknochen nach innen wandert. An der Fußinnenseite tritt dadurch der bekannte „Ballen“ hervor – im Volksmund heißt die Fehlstellung deshalb Ballenzeh, manchmal auch Frostballen oder Schiefzehe. Der vorstehende Ballen kann im Schuh drücken, sich entzünden und Schmerzen verursachen.

Ausführlich beschreiben wir Entstehung, Beschwerden und Behandlung auf unserer Seite zum Krankheitsbild Hallux valgus. In diesem Beitrag geht es um eine speziellere Frage: Wie lässt sich die Ausprägung der Fehlstellung als Patient einordnen – und wie wird daraus eine Behandlungsentscheidung?

Wie stark ein Hallux valgus ausgeprägt ist, beschreiben Fachleute über zwei Winkel, die auf einem Röntgenbild gemessen werden. Beide klingen technisch, lassen sich aber gut veranschaulichen.

Der erste ist der Hallux-Valgus-Winkel (HVA). Er beschreibt, wie weit die Großzehe nach außen in Richtung der kleineren Zehen abweicht – also genau das, was man von außen am Fuß sieht. Für die Frage, ob und wie operiert wird, spielt er allerdings kaum eine Rolle: Er beschreibt die Fehlstellung, er steuert sie nicht. Die einzige Ausnahme ist ein sehr extremer HVA. Dann können die Weichteile eine flexible Begradigung der Zehe nicht mehr mittragen, und die Entscheidung fällt (dann ausnahmsweise) zugunsten einer Versteifung des Großzehengrundgelenks (Arthrodese).

Der zweite, für die Behandlung entscheidende Winkel ist der Intermetatarsalwinkel 1-2 (IMA). Er misst, wie weit der erste und der zweite Mittelfußknochen auseinanderstehen – also den Spreizfuß, der dem Hallux valgus fast immer zugrunde liegt. An diesem Winkel orientiert sich die Einteilung in leicht, mittel und schwer, und an ihm richtet sich auch das operative Vorgehen aus.

Anhand des Intermetatarsalwinkels lässt sich der Hallux Valgus grob einordnen. Die folgenden Werte geben eine Orientierung, wie ausgeprägt die Fehlstellung ist:

Diese Grenzen sind keine harten Linien. Der Übergang von „mittel“ zu „schwer“ etwa liegt bei uns fließend im Bereich zwischen 15 und 17 Grad – ein einzelnes Grad mehr oder weniger ändert selten etwas Grundlegendes. Die Einteilung hilft Ihnen, Ihre Situation grob zu verorten. Was sie nicht leistet: Ihnen die Behandlung vorzugeben. Warum das so ist und worauf es zusätzlich ankommt, lesen Sie im nächsten Abschnitt.

So wichtig der Intermetatarsalwinkel ist – für sich allein entscheidet er noch nichts. Zwei Dinge können das Bild deutlich verändern, und beide werden in der Praxis erstaunlich oft übersehen.

Das erste ist eine Sichelfußkomponente. Bei einem Sichelfuß ist der vordere Teil des Fußes als Ganzes leicht nach innen gekrümmt – der Vorfuß weist zur Fußmitte, ähnlich der Form einer Sichel. Das täuscht bei der Messung: Weil der ganze Vorfuß bereits nach innen steht, kann der Winkel zwischen den Mittelfußknochen 1-2 (IMA) niedrig erscheinen, obwohl ein kräftiger Spreizfuß mit deutlichem Hallux valgus vorliegt. Wer sich allein auf die Zahl verlässt, unterschätzt die Fehlstellung – und eine Korrektur, die diese Komponente nicht berücksichtigt, geht schief. Deshalb prüfen wir orientierend einen weiteren Winkel (den Engel-Winkel), der eine Sichelfußkomponente aufdeckt.

Das zweite ist die Stabilität des Gelenks an der Basis des ersten Mittelfußknochens – das sogenannte TMT-1-Gelenk. Ist dieses Gelenk sehr instabil, reicht eine reine Korrektur und Begradigung des Knochens nicht aus; dann ist eine Versteifung genau dieses Gelenks (die Lapidus-Arthrodese oder TMT 1 Arthrodese) das Verfahren der Wahl. Die exakte Messung dieser Instabilität des TMT 1 Gelenkes ist fachlich schwierig – im belasteten 3D-Bild (DVT) gelingt sie mit am besten. Eine deutliche Instabilität ist allerdings sowohl in der Untersuchung als auch in der Bildgebung unter Belastung gut zu erkennen. Sie darf nur nicht übersehen werden – und genau das passiert leider regelmäßig.

Beides zeigt dasselbe: Eine einzelne Gradzahl – und erst recht ein Blick auf den Fuß – genügt nicht. Erst die sorgfältige Untersuchung durch einen erfahrenen Operateur, kombiniert mit der richtigen Bildgebung, ergibt das vollständige Bild. Genau das verhindert, dass eine Korrektur an einer übersehenen Komponente scheitert.

Die Winkel lassen sich nur an einer Röntgenaufnahme zuverlässig messen, die im Stehen unter dem vollen Körpergewicht angefertigt wird. Das hat einen einfachen Grund: Erst wenn das Körpergewicht auf dem Fuß lastet, spreizt sich der Vorfuß so auf, wie er es im Alltag bei jedem Schritt tut – und zeigt damit die tatsächliche Fehlstellung. Wichtig dabei: Es genügt nicht, den Fuß im Sitzen aufzustellen. Erforderlich ist die volle axiale Körperbelastung im Stehen. Auch ein unter Belastung angefertigtes 3D-Bild (DVT) erfüllt diese Bedingung und liefert besonders genaue Werte.

Ein häufiger und folgenschwerer Fehler ist es, Winkel an den falschen Aufnahmen zu bestimmen. Bei einer MRT-Untersuchung liegt der Patient – der Fuß trägt dabei kein Gewicht und kann die Fehlstellung gar nicht in ihrem wahren Ausmaß zeigen. Dasselbe gilt für ein Röntgenbild, das nicht unter Belastung aufgenommen wurde. Solche Aufnahmen sind für die Winkelmessung nicht annähernd verlässlich; wer darauf eine Behandlung plant, baut auf falschen Zahlen auf.

Verlässlich wird die Einordnung also erst mit der richtigen Aufnahme – und mit einem geübten Blick, der die Messung im Zusammenhang mit dem klinischen Befund liest. Wie wir die 3D-Bildgebung dafür einsetzen, lesen Sie auf unserer entsprechenden Seite.