Plattfuß-Operation: Welche Methode – und warum gerade diese?

Wenn Patienten fragen, welche Operation bei ihrem Plattfuß in Frage kommt, erwarten sie oft eine konkrete Antwort – einen Eingriff, einen Namen, einen Plan. Die ehrliche Antwort ist komplexer: Eine Plattfuß-OP ist keine Einzeloperation, sondern eine individuell zusammengestellte Kombination aus mehreren chirurgischen Schritten. Welche Schritte das sind, hängt von Befund, Stadium und dem Zustand der Gelenke ab – und ist ohne DVT und MRT nicht seriös zu beantworten.

Dieser Artikel erklärt die Logik hinter der Methodenwahl, stellt die einzelnen Verfahren vor und macht transparent, warum derselbe Befund bei zwei Patienten zu zwei unterschiedlichen Operationsplänen führen kann.

Vor jeder anderen Entscheidung steht eine klinische Grundfrage: Ist die Fehlstellung noch flexibel – also manuell korrigierbar – oder ist sie fixiert? Diese Frage bestimmt nicht, ob operiert wird, sondern wie.

Bei flexibler Fehlstellung sind die Gelenke noch beweglich und die Knorpelflächen weitgehend intakt. Hier kann die Fehlstellung knöchern korrigiert werden, ohne Gelenke dauerhaft zu versteifen. Bei fixierter Fehlstellung – wenn Gelenke steif und arthrotisch verändert sind – ist eine gelenkerhaltende Korrektur nicht mehr möglich. Dann ist die Arthrodese die richtige Antwort: nicht als Niederlage, sondern als die für diesen Fuß passende Lösung.

MDO – Mediale Verschiebungsosteotomie: der Kernschritt

Die MDO (Mediale Displacement Osteotomie) ist der am häufigsten durchgeführte Schritt bei der gelenkerhaltenden Plattfuß-OP. Das Fersenbein wird durchtrennt, nach medial – also zur Körpermitte hin – verschoben und mit Schrauben fixiert. Ziel ist die Wiederherstellung der neutralen Fersenachse, die Grundlage für alle weiteren Korrekturen ist. Ohne korrekten Rückfuß lassen sich weder Vorfußabduktion noch Gewölberekonstruktion sinnvoll durchführen.

Evans-Osteotomie – wenn der Vorfuß abgewandert ist

Auch die Evans-Osteotomie ist eine Fersenosteotomie – aber an einer anderen Stelle: am Processus anterior calcanei, also dem vorderen Ausläufer des Fersenbeins an der Außenseite des Fußes. Beim schweren Knick-Plattfuß dreht sich der Vorfuß oft nach außen ab – die sogenannte Abduktion. Die Evans-Osteotomie korrigiert das, indem die laterale Säule des Fußes durch Einbringen eines Knochenspans verlängert wird und den Vorfuß zurück in die Achse zieht. Sie wird nicht bei jedem Patienten benötigt, ist aber bei ausgeprägter Abduktionskomponente ein wichtiger Ergänzungsschritt zur MDO.

In besonderen Fällen kann auch eine Variante der Evans-Osteotomie zum Einsatz kommen: die Hintermann-Osteotomie. Das Prinzip der Korrektur bei Hintermann-Osteotomie ist vergleichbar mit der Evans-Osteotomie, aber die technischen Details weichen etwas ab.

Cotton-Osteotomie – wenn das Längsgewölbe absinkt

Auch nach Fersenkorrektur bleibt das Fußlängsgewölbe abgesunken – die sogenannte Pronation. Die Cotton-Osteotomie korrigiert das gezielt: Der mediale Keilknochen (os cuneiformne mediale) wird aufgeklappt und mit einem Knochenspan + Metallklammer fixiert. Ein technisch anspruchsvoller, aber für das Gesamtergebnis oft entscheidender Feinschritt.

FDL-Transfer – eine andere Sehne übernimmt

Wenn die Tibialis-posterior-Sehne gerissen oder so weit degeneriert ist, dass sie ihre stabilisierende Funktion nicht mehr erfüllen kann, wird die Flexor-digitorum-longus-Sehne (FDL) als Ersatz eingesetzt. Sie wird umgeleitet und übernimmt die aktive Stabilisierung des Gewölbes. Dieser Sehnentransfer ist kein Notbehelf, sondern ein etabliertes Verfahren mit guten Langzeitergebnissen – vorausgesetzt, die knöcherne Korrektur ist ebenfalls korrekt durchgeführt.

In einigen Fällen kann an Stelle der FDL-Sehne auch die FHL-Sehne (lange Beugesehne der Großzehe) für diesen Sehnentransfer genutzt werden. Das kommt vor allem dann in Frage, wenn die FDL-Sehne sehr dünn ist oder Vorschädigungen bestehen.

Strayer-Operation – wenn die Wadenmuskulatur verlängert werden muss

Eine verkürzte Wadenmuskulatur – genauer: ein verkürzter Gastrocnemius-Muskel – bedeutet weniger Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk und würde ohne Korrektur zu einem schlechten Gangbild trotz Plattfuß-Korrektur führen. Ob eine Verlängerung der Wadenmuskulatur notwendig ist, entscheidet sich jedoch oft erst während der Operation: Die Strayer-Operation ist in der Regel der letzte Schritt. Erst wenn alle knöchernen Korrekturen durchgeführt sind, prüft der Operateur die verbleibende Spannung – denn die knöcherne Korrektur verändert die Situation erheblich. Nur wenn eine relevante Verkürzung vorliegt, wird die Gastrocnemius-Sehne gespalten und verlängert.

Eine Arthrodese bedeutet: Ein Gelenk wird dauerhaft versteift. Das klingt einschneidend – und ist es auch. Aber was eine Arthrodese beim schweren Knick-Plattfuß tatsächlich bedeutet: Sie beseitigt den Schmerz in einem bereits zerstörten Gelenk, korrigiert die Fehlstellung dauerhaft und gibt dem Fuß eine stabile, belastbare Grundlage zurück. Die Patientenzufriedenheit nach korrekt indizierter und gut durchgeführter Arthrodese ist hoch.

Was verloren geht, ist die Restbeweglichkeit des versteiften Gelenks – die bei fortgeschrittener Arthrose ohnehin schmerzhaft und eingeschränkt war. Was gewonnen wird: deutlich weniger/keine Schmerzen, Stabilität, korrigierte Achse. Die meisten Patienten empfinden den Tausch als erheblichen Gewinn.

Hinweis zur Terminologie: Das untere Sprunggelenk (USG) umfasst drei Gelenke: das Subtalar- oder Talocalcaneargelenk (TC), das Talonavikulargelenk (TN) und das Calcaneocuboidgelenk (CC). Der Begriff wird im klinischen Alltag nicht immer einheitlich verwendet. In diesem Artikel werden die betroffenen Gelenke daher immer ausgeschrieben – USG erscheint nur als ergänzender Klammerzusatz.

Subtalar-Arthrodese (TC-Arthrodese) – die häufigste Einzelarthrodese

Das Talocalcaneargelenk (TC-Gelenk, Subtalargelenk) ist beim schweren Knick-Plattfuß das am häufigsten betroffene Gelenk. Wenn hier Arthrose vorliegt und das Talonavikulargelenk noch weitgehend intakt ist, ist die isolierte TC-Arthrodese die gezielte Antwort: Das Gelenk wird in korrekter Fersenachse versteift, das TN-Gelenk bleibt erhalten. Das Ergebnis ist ein stabiler, schmerzarmer Fuß mit noch gering erhaltener Beweglichkeit des Rückfußes.

Talonavikular-Arthrodese (TN-Arthrodese)

Bei isolierter Arthrose oder Instabilität des Talonavikulargelenks als Hauptbefund die richtige Wahl. Das TN-Gelenk ist das Schlüsselelement des Rückfußes – seine Versteifung hat spürbare Auswirkungen auf die Gesamtbeweglichkeit, was bei der Indikationsstellung sorgfältig abgewogen wird.

Doppelarthrodese (TC + TN) – der häufigste Kombinationseingriff

Bei vielen Patienten mit schwerem Knick-Plattfuß Stadium III sind sowohl das TC- als auch das TN-Gelenk arthrotisch verändert. Die Doppelarthrodese versteift beide Gelenke in einer Sitzung und korrigiert dabei gleichzeitig die Rückfußfehlstellung. Sie ist der häufigste Arthrodese-Eingriff bei fortgeschrittenem Knick-Plattfuß und liefert bei guter Indikationsstellung verlässlich gute Ergebnisse.

Triple-Arthrodese (TC + TN + CC) – vollständige USG-Arthrodese bei schwerster Deformität

Wenn alle drei Rückfußgelenke – TC, TN und CC – arthrotisch verändert sind, ist die Triple-Arthrodese die umfassendste operative Antwort und stellt die eigentliche vollständige Versteifung des unteren Sprunggelenks dar. Der gesamte Rückfuß wird in korrekter Achse versteift; die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk bleibt erhalten. Der Heilungsverlauf ist länger als bei anderen Arthrodesen, das Ergebnis bei korrekter Durchführung aber dauerhaft stabil.

Kein Patient bekommt ein Standardpaket. Die Operationsplanung beim schweren Knick-Plattfuß beginnt mit der Bildgebung: Die DVT zeigt Fersenachse, Arthrosegrad aller Gelenke und die Fehlstellungsgeometrie in 3D unter Belastung. Das MRT zeigt den Zustand der Tibialis-posterior-Sehne und entscheidet damit, ob ein FDL-Transfer notwendig sein wird. Aus beiden zusammen ergibt sich ein Befundprofil – und daraus ein individuell zusammengestellter OP-Plan.

Ein Beispiel: Ein Patient mit Stadium-II-Plattfuß, ausgeprägter Vorfußabduktion und partiellem Sehnenriss im MRT benötigt möglicherweise MDO + Evans-Osteotomie + FDL-Transfer – und die Entscheidung über eine Strayer-Operation fällt erst am Ende des Eingriffs. Ein anderer Patient mit Stadium-III-Befund und Arthrose im TC-Gelenk bei noch intaktem TN-Gelenk bekommt eine TC-Arthrodese, möglicherweise kombiniert mit einer Cotton-Osteotomie. Dieselbe Grunddiagnose, zwei grundlegend verschiedene Operationen.