Morton Neurom

Das Morton Neurom (auch Morton Syndrom, Morton Neuralgie oder Chivini-Morton Syndrom) beschreibt eine sehr schmerzhafte mechanische Überlastung der Nerven unter den Mittelfußköpfchen. Oft werden brennende Schmerzen unter der 3. und 4. Zehe beschrieben.

Die Schmerzen beim Morton Neurom strahlen in die Zehen aus und sind abhängig von Alltagsbelastung und Schuhwahl. Schuhe mit sehr fester Sohle und hartem Untergrund verschlimmern die Schmerzen. Es entstehen Missempfindungen oder Taubheit in den Zehen, die als „Ameisenlaufen“ und einschießende stechende Schmerzen empfunden werden können. Manche Patienten beschreiben Fremdkörpergefühle unter den Zehen und ein schmerzhaftes schnappen und klicken beim Gehen und Laufen. Wird eine Pause eingelegt oder werden die engen Schuhe ausgezogen, zeigt sich nach kurzer Zeit eine Besserung.

Das Morton Neurom tritt vor allem bei Frauen im mittleren Alter auf. Insgesamt sind Frauen fünfmal häufiger betroffen als Männer. In etwa 20% der Fälle sind beide Füße erkrankt und das Morton Neurom ist dann besonders belastend. Etwa jeder 6. Patient beschreibt die ersten Schmerzen im Zusammenhang mit einem zurückliegenden Unfall.

Eine besonders betroffene Patientengruppe sind sportlich ambitionierte Läufer. Neben den beim Laufsport typischen überlastungsbedingten Erkrankungen Achillodynie und Plantarfasziitis ist das Morton Neurom hier eine häufige Diagnose. Auch schon junge Läufer*innen können daran erkranken und erhebliche Einschränkungen beim Training und im Alltag erleben.

Beim Morton Neurom entstehen Schmerzen und Gefühlsstörungen, weil die Nerven nicht richtig funktionieren können. Die kleinen Nerven unter den Zehen des Fußes sind nämlich sehr empfindlich! Wird über längere Zeit immer wieder zu viel Druck auf die kleinen Nerven ausgeübt, fangen diese an sich zu verändern. Es beginnt ein Umbauprozess:

• Perineurale Fibrose (zusätzliches Bindegewebe um den betroffenen Nerv)
• Gefäßproliferation (zusätzliche kleine Blutgefäße rund um den Nerv)
• Intraneurale Sklerohyalinose (Einlagerung von zusätzlichem Eiweiß in den Nerv)

Alle diese Veränderungen zusammen verursachen dann die typischen Schmerzen bei Morton Neurom (Giannini S. et al., FAI 2004). Jede einzelne dieser Veränderungen führt zu einer zusätzlichen Größenzunahme des betroffenen Nervs – und dadurch zu noch mehr mechanischer Belastung beim Gehen und Laufen. Das Morton Neurom wird mit der Zeit immer größer und schmerzhafter.

Betrachtet man die Entstehung des Morton Neuroms noch genauer, werden vier Theorien diskutiert (Samaila E. et al., FAS 2021):

• Chronische Schädigung durch Traktion (Einklemmung und Zug am Nerven)
• Chronisch entzündliche Umgebung durch benachbarte Schleimbeutelentzündung
• Druckschädigung durch die Bänder zwischen den Mittelfußköpfchen
• Zu schlechte Versorgung der Blutgefäße des Nervs

Der Raum zwischen der 3. und 4. Zehe (Intermetatarsalraum) ist beim Gehen, Laufen und Rennen besonders eng und schlecht beweglich. Aus diesem Grund sind die Nerven dort einer besonders hohen Belastung ausgesetzt. Dies kann durch sehr enge Schuhe noch zusätzlich verschlimmert werden.

Der wichtigste und häufigste Auslöser der Überlastung beim Morton Neuroms ist ein Spreizfuß. Diese Fehlstellungen des Fußes kann viele Ursachen haben:

• Senkfuß
• Knickfuß
• Hohlfuß
• Instabilität des TMT 1 Gelenks
• Arthrose der Großzehe
• Arthrose im Mittelfuß

Auch die verminderte Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk kann ein Morton Neurom auslösen. Hier sind die wichtigsten Ursachen:

• Impingement des oberen Sprunggelenks
• Arthrose im oberen Sprunggelenk
• Verkürzung der Wadenmuskulatur

So kann es vorkommen, dass Patienten mehrere Wochen nach einer Umknickverletzung des oberen Sprunggelenks immer noch von Bewegungseinschränkungen betroffen sind. Dadurch steigt beim gehen und laufen die Druckbelastung auf den Vorfuß und auf Dauer kann ein Morton Neurom entstehen.

In der wichtigen Patientengruppe der Laufsportler ist die Umstellung der Lauftechnik von Mittelfuß- oder Fersenlauf auf Vorfußlauf eine häufige Ursache für Schmerzen unter dem Vorfuß und die Ausbildung eines Morton Neuroms.

Nach unserer Erfahrung im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk ist „Morton Neurom“ häufig eine Verlegenheitsdiagnose, wenn sich Schmerzen unter den Zehen nicht gleich einer anderen Erkrankung zuordnen lassen.

Eine Vielzahl weiterer Erkrankungen können ähnliche Symptome wie beim Morton Neurom auslösen. Bei Verdacht auf ein Morton Neurom ist es deshalb ratsam, einen Fußspezialisten zu konsultieren. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk stehen spezielle Untersuchungstechniken zur Verfügung, um zu erkennen, ob die Beschwerden tatsächlich durch ein Morton Neurom ausgelöst werden oder eine andere Erkrankung vorliegt.

Untersuchung

Das sogenannte Mulder Zeichen (auch Mulder Klick) ist ein spürbares Klicken beim Zusammendrücken der Mittelfußköpfchen. Oft kann man als Patient dabei das Klicken oder Schnappen zwischen den Mittelfußköpfchen auf der Fußsohlenseite bei der Untersuchung auch spüren. In vielen Fällen löst bei der Untersuchung bereits der gezielte Druck mit dem Finger die geklagten Schmerzen aus.

Mit einer hochauflösenden Ultraschalluntersuchung kann ein großes Morton Neurom oft direkt aufgespürt werden. Vor allem die Möglichkeit der dynamischen Untersuchung und die Anwendung spezieller Ultraschalltechniken zur Darstellung von Entzündung (SMI: supramicrovascular imaging) sind dabei hilfreich.

Die MRT Untersuchung ist eine Standardmethode zur Darstellung des Morton Neuroms. Falls möglich, sollte das MRT in Bauchlage durchgeführt werden. Neben der direkten Darstellung des Morton Neuroms bietet das MRT einen großen Vorteil: Wichtige weitere Erkrankungen, die ähnliche Beschwerden auslösen, können zeitgleich identifiziert werden (z.B. Ermüdungsbruch der Mittelfußknochen).  

Gut zu wissen: In 17% der Fälle wird das Morton Neurom in MRT übersehen. Sie haben typische Schmerzen wie bei Morton Neurom – im MRT wurde aber kein Morton Neurom nachgewiesen? Wenden Sie sich an einen Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk!

Ein anderswo oft vernachlässigter aber essentieller Aspekt ist die gewissenhafte Analyse der Fußstatik. Dazu gehören im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk die dynamische Pedobarografie und die Digitale Volumentomografie des Fußes. So kann eine Bewertung der individuellen Situation des Patienten erfolgen und gleichzeitig der Spreizfuß als häufigster Auslöser des Morton Neuroms identifiziert werden.

Bei mir wurde im MRT ein Morton Neurom diagnostiziert, ich habe aber gar keine Beschwerden – was nun?

Der Nachweis eines Morton Neuroms im MRT ist nur relevant, wenn der Patient auch Beschwerden hat die zu einem Morton Neurom passen! Bei etwa jedem dritten US-Amerikaner kann man im MRT ein kleines Morton Neurom nachweisen, ohne dass diese Personen jemals Beschwerden hatten (Bencardio J. et al.,  AJR 2000). Als Faustregel gilt, dass im MRT nachgewiesene Morton Neurome erst ab einem Durchmesser von etwa 5mm für die Patienten relevant werden.

Zu Beginn treten Schmerzen erst nach längerer Zeit auf und vergehen nach dem Ausziehen der Schuhe und einer Pause wieder von selbst. Das kann erst nach mehreren Kilometern joggen auftreten oder schon bei einem längeren Spaziergang mit engen Schuhen auf hartem Untergrund.

Schreitet die Erkrankung Morton Neurom weiter fort, erleben die Patienten Kribbeln, Missempfindungen und manches Mal auch Taubheitsgefühle in / unter den Zehen. Nun lassen die Schmerzen nicht mehr so schnell nach und können auch über Nacht bleiben. Manche Patienten erleben in diesem Stadium auch Schmerzen gleich morgens beim Aufstehen.

Ein sehr ausgeprägtes Morton Neurom beschreiben die Patienten mit spontanen Klickphänomenen oder unangenehmem Schnappen zwischen den Zehen und unter der Fußsohle. In dieser Phase der Erkrankung sind Schmerzen und Taubheit oft dauerhaft vorhanden oder schon durch wenige Schritte immer wieder auslösbar. Solch eine Situation führt zu erheblichem Leidensdruck mit massiven Einschränkungen der Alltagsaktivität und der Lebensfreude.

Viele Patienten konsultieren uns mit dem Wunsch einer operativen Entfernung des Morton Neuroms, obwohl noch keine ausreichende Diagnostik erfolgt ist. Dabei können in vielen Fällen die Schmerzen ohne Operation, also durch eine konservative Therapie, behoben werden.

Zeigt sich in der DVT Diagnostik ein Spreizfuß, setzen wir hier mit der Therapie an: Spreizfußtape und individuell angepasste passive Einlagen sind oft der erste Schritt. Durch die passiven Einlagen wird das Fußgewölbe besser abgestützt und der Druck auf das Morton Neurom wird geringer. In vielen Fällen reicht diese gezielte Maßnahme bereits aus, um die Beschwerden deutlich zu lindern. Die fokussierte und radiale Stoßwellentherapie hat in mehreren Studien gezeigt, dass die Schmerzen bei Morton Neurom mit dieser Methode reduziert werden können (Fridman R. et al., J Am Podiatr Med Assoc 2009; Seok H. et al., J Am Podiatr Med Assoc 2016). Aus diesem Grund nutzen auch wir regelmäßig die Stoßwellentherapie bei Morton Neurom.

Zur dauerhaften Lösung kommt dann oft die bewährte Spreizfußtherapie zum Einsatz: Physiotherapie (z.B. Spiraldynamik) zur Kräftigung der kleinen Fußmuskeln, Aktiveinlagen im Alltag, passiv stützende Einlagen beim Sport und bei starker Belastung, elektronische Muskelstimulation und dauerhaft angepasste Schuhwahl.

Spezielle Aspekte für Laufsportler

Bei Luftsportlern empfehlen wir zu Beginn eine reduzierte Fersensprengung sowie fokussiertes Kraft- und Techniktraining bei einem speziell ausgebildeten Therapeuten. Hier beginnt die Therapie oft mit der Erkenntnis, dass der Vorfußlauf zwar natürlicher und dynamischer sein kann, aber eine sehr starke Belastung für den Fuß bedeutet. Die erhoffte und oft diskutierte Eigendämpfung beim Vorfußlauf durch Fußgewölbe und Wadenmuskulatur kann helfen Beschweden an Knie, Hüfte und Rücken zu lindern.. Diese Belastung verschwindet dabei aber nicht, sondern wird auf den Fuß und die Wadenmuskulatur verschoben.

Injektionen mit Cortison

Ist bereits ein größeres Morton Neurom nachgewiesen, bietet die Injektion mit Cortison und Lokalanästhetikum (Schmerzmittel) gute Erfolgschancen. So kann in bis zu 80% der Fälle eine Schmerzreduktion erreicht werden (Samaila E. et al., FAS 2021). Empfohlen werden 1-3 Injektionen, die vom Fußspezialisten gezielt im Bereich des Morton Neuroms verabreicht werden. Besonders effektiv sind die Injektionen mit Cortison und Lokalanästhetikum, wenn spätestens 12 Monate nach Beginn der ersten Symptome begonnen wird (Markovic M. et al., FAI 2008).

Falls in kurzen Abständen immer wieder neue Injektionen mit Cortison nötig sind, müssen die langfristigen Nebenwirkungen wiederholter Cortison Injektionen bei Morton Neurom beachtet werden. Auf Dauer verursacht Cortison Fettgewebsnekrosen im Bereich der Injektion – dadurch geht die Polsterwirkung des Fettgewebes verloren und die mechanische Belastung auf das Morton Neurom wird noch intensiver! Zudem entstehen nach mehrfach wiederholten Injektionen mit Cortison manches Mal störende Verfärbungen der Haut im Bereich der Injektionsstelle.

Vorsicht! Therapiemethoden mit unsicherer Wirksamkeit bei Morton Neurom

Immer wieder werden wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk von Patienten und Kollegen auf „alternative Methoden“ zur Therapie des Morton Neuroms aufmerksam gemacht. Die folgend genannten Therapiemethoden sind aus unserer Sicht für die primäre Therapie des Morton Neuroms NICHT geeignet:

• Injektion mit homöopathischen Substanzen
• Injektion mit Platelet Rich Plasma (PRP)
• Injektion mit Hyaluron

Je größer ein Morton Neurom ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine operative Therapie notwendig wird. Die Größe des Morton Neuroms wird mit MRT und hochauflösender Sonografie bestimmt. Sobald ein Durchmesser von etwa 6-7mm überschritten wird, kommt es bei konservativer Therapie unverhältnismäßig häufig (>80%) zu wiederkehrenden Beschwerden.

Morton Neurom – Operation ohne Entfernung des Nervs

Die mechanische Überlastung bei Morton Neurom entsteht zwischen den Fußknochen und dem Fußboden. Es ist daher naheliegend, diese Situation durch eine bessere Lastverteilung der Fußknochen zu beheben. Hier steht die operative Therapie der sehr häufigen Spreizfußfehlstellung im Vordergrund. Die angewendeten OP Methoden überschneiden sich stark mit den Methoden zur Hallux Valgus Korrektur. In den meisten Fällen kann daher mit derselben Operation auch eine mögliche Fehlstellung der Großzehe mit behoben werden.

Je nach Ausprägung der knöchernen Fehlstellung sind zusätzliche Eingriffe an den Kleinzehen notwendig (z.B. Weil Osteotomie). In jedem Fall sollte eine lokale Dekompression des Nervs mit Durchtrennung des intermetatarsalen Bandes zwischen den betroffenen Zehen erfolgen.

Operation mit Entfernung des Nervs / Neurektomie

Falls sich die Diagnose eines sehr großen Morton Neuroms bestätigt, ist die operative Entfernung (Neurektomie) aktuell die beste Empfehlung. Bei dieser Operation wird der krankhaft veränderte Teil des Nervs unter Lupenbrillenvergrößerung entfernt. Der Eingriff kann in aller Regel von Dr. Böhr ambulant in Berlin durchgeführt werden. Der Hautschnitt kann dabei auf dem Fußrücken oder der Fußsohle liegen. Dr. Böhr setzt beide Methoden regelmäßig ein und entscheidet zusammen mit seinen Patienten, welche Variante zum Einsatz kommt.

Gemäß Studien, sind bei einer Entfernung des Morton Neuroms / Neurektomie nach knapp 6 Jahren 85% der operierten Patienten mit dem Ergebnis zufrieden oder sehr zufrieden und 65% vollständig schmerzfrei. Etwa jeder 3. Patient nutzt nach der OP passive Einlagen (Coughlin MJ. et al., JBJS 2001).

Die Entfernung des Nervs / Neurektomie hat den Nachteil, dass der Patient im Bereich des betroffenen Nervs dauerhaft die Sensibilität verliert. Daher versuchen wir im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk in Berlin bei kleinen und mittelgroßen Neuromen eine Neurektomie zu vermeiden, indem wir die Fußstatik durch operative Umstellung der Knochen verbessern. Durch die danach verbesserte Druckverteilung beim Gehen und Laufen kann das Morton Neurom zur Abheilung gebracht werden.

Nach der operativen Entfernung eines Morton Neuroms (Neurektomie) kommt es im Schnitt nach 7 Jahren in etwa 4 % der Patienten zur Ausbildung eines Neurinoms (Nery C, et al., JBJS Am 2012). Das bedeutet, dass die zurückgebliebenen Nervenenden neue Nervenfasern ausgebildet haben.

Da der Nerv entfernt ist und damit die Leitstruktur für ein zielgerichtetes Nevenwachstum fehlt, entsteht ein klumpiger Nervenknoten, den man Neurinom nennt. Auch bei ungerichtetem Wachstum sind die neu entstandenen Nervenfasern sehr empfindlich und können bei Belastung ähnliche Beschwerden auslösen wie vorher das Morton Neurom.

Solch ein neu entstandenes Neurinom wird nach den gleichen Prinzipien behandelt wie das Morton Neurom selbst. Es ist aber sehr viel wahrscheinlicher, dass zur Besserung der Beschwerden eine operative Entfernung notwendig wird.

Die moderne Fußchirurgie bietet heutzutage eine große Bandbreite an etablierten operativen Therapiemöglichkeiten. Es muss individuell entschieden werden, ob bereits alle notwendigen Untersuchungen für eine gute Analyse vorliegen. Welche Therapie am besten zu Ihnen als Patient passt, sollten Sie dann im direkten Gespräch mit Ihrem Spezialisten für Fuß und Sprunggelenk diskutieren.