Therapie der Achillessehnenruptur bei Substanzverlust

Ein Substanzdefekt entsteht nicht sofort nach dem Riss – er entwickelt sich in den Tagen und Wochen danach. Die kräftige Wadenmuskulatur zieht den oberen Sehnenanteil kontinuierlich nach oben. Gleichzeitig schrumpft die Wadenmuskulatur durch Inaktivität. Bereits nach zwei bis drei Wochen können die Sehnenenden so weit auseinandergezogen sein, dass sie sich ohne chirurgische Hilfe nicht mehr annähern lassen.

Das hat eine wichtige praktische Konsequenz: Jede Verzögerung vergrößert den Defekt. Wer bei Verdacht auf eine Achillessehnenruptur abwartet oder zunächst falsch behandelt wird, riskiert, dass aus einer einfach versorgbaren Ruptur eine komplexe Rekonstruktion wird. Deshalb ist die rasche Vorstellung beim Spezialisten so entscheidend.

Substanzdefekte entstehen typischerweise in folgenden Situationen:

• Infektion im Bereich der Achillessehne: Selten, aber mit besonders ausgedehnten Gewebeschäden verbunden.
• Spät diagnostizierte oder verzögert behandelte Ruptur: Bereits nach wenigen Wochen ist ein direktes Zusammenbringen der Sehnenenden oft nicht mehr möglich.
• Reruptur nach Erstversorgung: Bei einer erneuten Ruptur müssen die Sehnenenden angefrischt und Narbengewebe entfernt werden – das kostet unweigerlich Sehnenlänge.
• Chronische Ruptur nach wiederholten Cortisoninjektionen: Cortison schwächt das Sehnengewebe strukturell. Mehrfache Injektionen führen zu ausgeprägten Narben und Defekten, die weit über das ursprüngliche Ausmaß der Ruptur hinausgehen.

Nur wenn die gerissenen Enden der Achillessehnenruptur nahe genug zusammenkommen, kann die Achillessehne wieder gut verheilen. Sonst entsteht eine funktionslose Narbe und die Kraft der Wadenmuskeln wird nicht gut übertragen – die Patienten humpeln.

Besteht eine Achillessehnenruptur unbehandelt über längere Zeit, zieht die kräftige Wadenmuskulatur die Enden der gerissenen Achillessehne immer weiter auseinander. Es kommt zur Verkürzung der Wadenmuskulatur und zu narbiger Veränderung der Sehnenenden. Bereits nach wenigen Wochen können die Sehnenenden einer gerissenen Achillessehne nicht mehr ohne zusätzlichen Aufwand einander angenähert werden. Dies ist jedoch wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung!

Bei einer erneuten Ruptur der Achillessehne nach bereits erfolgter Therapie stellt sich oft das Problem, dass die beiden Enden der erneut gerissenen Achillessehne zu weit voneinander entfernt sind. Denn die bei der erfolglosen Ausheilung entstandene funktionslose Narbe der Achillessehne muss bei einer OP entfernt werden, damit neues frisches Achillessehnengewebe die erneute Heilung anstoßen kann. Besonders ausgeprägte Narben und Defekte der Achillessehne entstehen auch nach einer Infektion oder bei chronischer Ruptur nach mehrfacher Injektion mit Cortison.

Je größer der entstandene Defekt, desto anspruchsvoller ist die operative Versorgung der Achillessehne. Dabei entscheidet die Länge des Defekts, welche OP Methode jeweils in Frage kommt:

• Defekte bis 2cm können durch Faszienkerbung am Unterschenkel (Strayer-OP), Verlängerung der Achillessehne nach Hooke oder Überbrückung und Verstärkung der Naht durch den Plantarismuskel oft gut überbrückt werden.
• Defekte von 2-5cm Länge können mit Griffelschachtelplastik, VY-Plastik oder Umkippplastik der Achillessehne therapiert werden. Auch eine Kombination einzelner Methoden kann sinnvoll sein, um den Defekt zu überbrücken.
• Bei Defekten ab 5cm ist eine Sehnenersatzplastik nötig. Dabei wird eine gesunde Sehne des Patienten genutzt, um den Defekt der Achillessehne zu überbrücken. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzt Dr. Böhr für diese Situation die OP-Technik des FHL-Transfers in der short-harvest Variante und Fixation mittels Tenodeseschraube im Fersenbein.

Die präoperative Planung ist bei Substanzdefekten besonders wichtig – sie entscheidet darüber, welches Operationsverfahren zum Einsatz kommt und ob das notwendige Instrumentarium bereitsteht. Im Zentrum für Fuß und Sprunggelenk nutzen wir dafür eine Kombination aus:

MRT: Zeigt die genaue Defektlänge, die Qualität des verbliebenen Sehnengewebes, das Ausmaß von Narbenbildung und Degeneration sowie begleitende Pathologien wie Knochenmarködem oder Fraktur. Das MRT ist bei Substanzdefekten unverzichtbar – ohne es ist eine zuverlässige Operationsplanung nicht möglich.

Hochauflösender Ultraschall: Erlaubt eine dynamische Beurteilung der Sehnenenden – also die Frage, wie weit die Enden der Ruptur zusammenkommen. Das gibt einen direkten Hinweis auf die Defektgröße, die die Rekonstruktion ausgleichen muss.

DVT (Digitale Volumentomografie): Bei Verdacht auf eine begleitende knöcherne Verletzung – insbesondere eine Entenschnabelfraktur am Fersenbein – liefert das DVT eine dreidimensionale Darstellung bei vergleichbarer Strahlenbelastung wie konventionelles Röntgen.

Die Nachbehandlung nach einer Substanzdefekt-OP ist anspruchsvoller und langwieriger als nach einer einfachen Achillessehnennaht. Die Grundprinzipien sind dieselben wie bei jeder Achillessehnenoperation – aber die Zeitplanung ist großzügiger:

Frühfunktionell im Orthesen-Stiefel: Auch nach komplexen Rekonstruktionen beginnen wir so früh wie möglich mit kontrollierter Teilbelastung im Orthesen-Stiefel mit Fersenerhöhung. Starre Ruhigstellung im Gips ist überholt und erhöht das Risiko einer erneuten Ruptur.

Schrittweise Belastungssteigerung: Die Progression richtet sich nach dem individuellen Heilungsverlauf, der engmaschig per Ultraschall kontrolliert wird. Kein starres Zeitschema – sondern Anpassung an den tatsächlichen Befund.

Physiotherapie von Beginn an: Kräftigung der Wadenmuskulatur, Gangschule und propriozeptives Training sind unverzichtbar. Besonders nach einem FHL-Transfer muss die neue Sehne schrittweise an ihre veränderte Aufgabe gewöhnt werden.

Zeitrahmen: Nach einer einfachen Verlängerungsplastik bei kleinem Defekt ist mit einer Rehabilitationszeit von 3–4 Monaten zu rechnen. Nach einem FHL-Transfer bei großem Defekt sind 6 Monate oder mehr realistisch, bevor eine vollständige sportliche Belastung wieder möglich ist.

Die Prognose nach operativer Versorgung eines Achillessehnen-Substanzdefekts hängt wesentlich von drei Faktoren ab: der Defektgröße, der Qualität des verbliebenen Sehnengewebes und der Konsequenz der Nachbehandlung.

Bei kleinen bis mittleren Defekten (bis 5 cm), die mit Verlängerungsplastiken versorgt werden, sind die Ergebnisse in der Regel sehr gut – die meisten Patienten erreichen eine vollständige oder nahezu vollständige Funktion der Wadenmuskulatur und können Sport und Alltag uneingeschränkt ausüben.

Nach einem FHL-Transfer bei großem Defekt ist die Prognose ebenfalls gut, aber die Erwartungen müssen realistisch sein: Die Plantarflexionskraft erreicht selten 100% des Ausgangsniveaus. Für die meisten Patienten – auch für sportlich aktive – ist das funktionelle Ergebnis jedoch sehr zufriedenstellend. Der Einbeinzehenstand ist in der Regel wieder möglich, Alltagsaktivitäten und moderater Sport sind das Ziel.

Entscheidend für ein gutes Ergebnis ist – wie bei allen Achillessehnenoperationen – nicht nur die Qualität der Operation, sondern die Konsequenz der Nachbehandlung. Patienten, die die Rehabilitationsphase ernst nehmen und die vorgegebenen Belastungsstufen einhalten, erzielen die besten Ergebnisse.